1、襄樊市中心醫院 手術醫師資質準入制度及審批程序一、成立手術醫師資質準入制管理委員會， 由分管手術科室 的院長擔任主任委員，醫務處主任及各手術科室的主任擔任 委員。主要職責為制定手術醫師資質準入制度及手術評價標 準，監督管理手術醫師資質準入制度的執行。委員會下設手術醫師資質準入評定專家組，組長為相應 外科專科主任（麻醉科主任），成員為手術科室學科帶頭人 和主任醫師。職責為負責手術醫師和麻醉師的技術考核，外 科手術評價，手術醫師和麻醉師的手術分級審定。委員會下設辦公室，辦公室設在醫務處。職責為組織手 術醫師資質的審定，協調制定手術分類及手術醫師資質準入 范圍和標準，定期和不定期考核麻醉科監督執行情

2、況。各科室成立本專科手術醫師資質評審小組，由科室主任 擔任組長。二、手術分類及醫師資質準入范圍和標準（一）手術分類1、特大型手術：手術難度和風險極大，新開展手術， 需要多科合作同時進行的手術；2、大型手術：手術難度和風險較大，較復雜的手術；3、中型手術：手術難度和風險一般，比較容易操作的 手術；4、小型手術：簡單、易操作，手術難度和風險較小的 手術。（二）各級醫師手術分級（另行印發）（三）手術醫師資質準入審批標準1、特大型手術：由該專業學科帶頭人和高年資主任醫 師、副主任醫師承擔，有相應的外出進修過程并參加該類手 術達 5 例以上；2、大型手術：由主任醫師或高年資副主任醫師承擔，有參加該類手術

3、 5-10 例經歷，手術操作規范，手術器械及 設備使用熟練；3、中型手術：由主治醫師承擔，有參加該類手術5-10例經歷，手術操作熟練；4、小型手術：由住院醫師承擔，有參加該類手術5-10例經歷（作為一助完成 5-10 例，或在上級醫師指導下完成 5 例），手術操作熟練。（四）特殊情況下的審批標準1、因各種原因被降級處理的醫師，可在降級半年后申 請該類手術資質；2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家 指導下進行；3、擬開展的新技術新業務，須按照醫院有關新技術新 業務管理規定，經醫院倫理委員會審批通過，由科室成立手 術專家組方可實施。三、手術醫師資格準入審核程序（一）手術醫師提出申請醫師

4、根據個人工作能力提出申請，填寫手術醫師資質 準入審批表（附件 1），包括姓名、年齡、學歷、職稱、 科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質等級和病種、擬 申請的資質等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病 種及手術例次）、科室意見、專家小組意見、管理委員會審 批意見。（二）科室評審小組意見各專科結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手 術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定 其手術級別，由科室主任簽字確認。（三）醫院專家小組審定結合科室意見，由醫務處召集組織專家組進行手術技術 考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟 練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種

5、類， 并報管理委員會審批。（四）審定后的手術醫師資質表下發各手術科室和麻醉 科，并交醫務處留存。四、手術醫師資質準入管理制度（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人 員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術準入資質的醫師進 行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室 和當事醫師負責。違反規定的相關人員延遲半年審定其手術 資質。若發生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若麻醉科監管不力，造成違規事件發生，由麻 醉科和相應責任人負責。（二）醫院每三年調整一次手術分級標準，每半年對手 術醫師資質認定一次。醫務處定期對手術醫師資質進行調 整，并將調整后的資質表及時送交麻醉科

6、。（三）報告制度 手術中出現異常情況，主刀醫師不能繼續勝任手術時， 應及時要向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的后果 由手術醫師負責。手術發生意外，手術醫師應及時處理，并 立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參 與處理，嚴重情況應及時報告醫務處，由醫務處組織相關科 室會診處理。（四）特殊情況的處理1、急診手術時值班醫師資質不夠， 若病情緊急， 可以超 越被審定的手術范圍， 應在準備手術的同時盡可能與上級醫 師聯系，上級醫師應在接到報告后盡快參加手術。2、由外院專家指導開展新技術、新業務的手術，若由 較低資質醫師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫師擔 任第一助手，并完成一定手

7、術量的基礎上方可申請相應手術 的資質準入。3、神經內科、心內科、消化內科，呼吸內科，介入室 相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施 行，并按本審批程序進行審批。附:手術醫生資格準入審批表姓名年齡學歷職稱科室工作時間申請時間原準入 資格病種擬申請 準入資 格病種等級等級申請理由:申請人:科室討論意見：科主任: 專家小組審定意見：組長:管理委員會審核:主任:濱州醫學院附屬醫院各級醫師手術資格準入制度一、目的： 規范和限定各級外科醫師對本專業手術的操作 范圍，明確外科醫師的手術資格和責任。二、程序： 各學科以專業為單位擬定名單，經全科主治醫 師以上人員討論， 科主任批準后報醫務處， 由醫

8、務處提交醫院醫 療質量管理委員會討論通過后實施。三、方案： 經過濱醫附院醫療質量管理委員會認真討論， 通過了濱醫附院各專業手術分類方案，根據手術分級管理 制度規定各級醫師權限如下：手術范圍1、主任醫師：按 濱醫附院各專業手術分類完成甲、乙、 丙、丁各類手術，側重甲類手術質量、水平的提高，特別是完成 新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。2、副主任醫師：按 濱醫附院各專業手術分類參與甲類手 術，完成乙、丙、丁類手術，側重乙類手術質量、水平的提高。3、主治醫師：按 濱醫附院各專業手術分類 參與甲、乙類 手術，做助手；完成丙、丁類手術。4、住院醫師：參與乙、丙類手術，做助手；完成丁

9、類手術。考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師 （ 取得現 有職稱 3 年以上 ）可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任 醫師的專業， 科室可根據副主任醫師技術水平狀況， 選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作， 并報醫務處備 案；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。審批權限：1甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發 手術通知單，報醫務處備案。特殊病例手術須填寫手術審批單 科主任根據科內討論情況， 簽署意見后報醫務處， 由業務副院長審批2乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通 知單，報醫務處備案。3丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽