1、血液透析應(yīng)急預(yù)案Document number ： NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT目錄一、緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案11 .停電的應(yīng)急預(yù)案22 .停水的應(yīng)急預(yù)案33 .地震的應(yīng)急預(yù)案44火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案4二、 透析中常見并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案.510, 11 12131415 18,222324,， 242526281 .透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案2 .透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案3 .失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案4 .空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案5 .肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案6 .惡心、嘔吐的應(yīng)急預(yù)案7 .溶血的應(yīng)急預(yù)案8 .透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案9 .透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案10 .動靜脈內(nèi)痿發(fā)生血栓的

2、應(yīng)急預(yù)案H.動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案12 .深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案13 .長期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案14 .血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案15 .水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案16 .血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案17 .透析中異常脫水的應(yīng)急預(yù)案18 .各種導(dǎo)管意外脫落的應(yīng)急預(yù)案19 .體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案20 .醫(yī)療糾紛的應(yīng)急預(yù)案透析中停電或透析機短路的應(yīng)急預(yù)案透析進行中突然停電，如果是短時停電不必忙于回輸血液，因 為透析機內(nèi)有蓄電池可運行2030min,如果停電原因不明應(yīng)立即回 輸血液終止透析。（一）、發(fā)生原因突然停電、透析機短路、電線老化等。（二）、透析機發(fā)生短路表現(xiàn)透析機停電報警、血泵停止、屏

3、幕變黑。（三）、應(yīng)急預(yù)案1、安撫患者，消除其緊張情緒。如果透析機內(nèi)有蓄電池,可維持血 液循環(huán)。如果沒有蓄電池，應(yīng)立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中 拉出后用手緩緩搖動血泵維持血液循環(huán)。2、回血時夾住動脈管路，打開補液口，將靜脈壺下端的管路從保險 夾中拉出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。 當(dāng)透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補液口上端管路， 回輸動脈管路中的血液結(jié)束透析。注意，停電后不要驚慌，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保 險夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神一定要集中,預(yù)防 空氣進入病人體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。（四）、預(yù)防措施1、 血透室應(yīng)雙路供電。2、 定期對透

4、析機進行檢修維護o透析中水源中斷的應(yīng)急預(yù)案（-）發(fā)生原因 驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。（二）停水表現(xiàn)透析機低水位報警（LowerWater）。（三）停水預(yù)案1、 立刻將透析改為旁路或進行單超程序。2、 尋找故障原因，如在卜2h內(nèi)不能排除故障,應(yīng)中止透析。（四）預(yù)防措施1、 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2、 定期維修驅(qū)水泵、輸水管。3、 定期對水處理機進行維護。III1液透析中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案1、立即報告119,同時報告醫(yī)院消防科。報警人員應(yīng)向消防部門詳細報告火災(zāi)的現(xiàn)場情況，包括火場的單位名稱和具體位置、燃燒 物資、人員圍困情況、聯(lián)系電話和姓名等信息。2、集中現(xiàn)有

5、滅火器材和人員積極撲救。3、關(guān)閉電源，必要時對患者結(jié)束治療（回血或剪斷血管通路 管），專業(yè)組長將患者按照演習(xí)路線疏散到安全地帶；撤離時使用 安全通道，切勿乘電梯。4、事后清點人數(shù)和財產(chǎn)，填報事件經(jīng)過和損失情況。地震應(yīng)急預(yù)案1、 確認地震發(fā)生后立即關(guān)閉電源。2、 停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個夾子。3、 分離透析機和患者。4、 專人負責(zé)患者撤離，并視情況給予安全拔針。透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案是指透析中收縮壓下降 20mmHg或平均動脈壓降低lOmmHg以 上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(1)采取頭低位。(2)停止超濾。(3)補

6、充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。(4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密 切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容 治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預(yù)。 如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血 透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透 析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。 如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透 析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依 據(jù)。常見原因有(1)

7、容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快(Kg-1 min-1)、設(shè) 定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2)血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓 藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙(如糖尿病神 經(jīng)病變患者)及采用醋酸鹽透析者。(3)心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、 心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、 膿毒血癥等。3、預(yù)防(1)應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。(2)對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間 期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5% ；重新評估 干體重；適當(dāng)

8、延長每次透析時間(如每次透析延長3min)等。(3)與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者,應(yīng)調(diào)整降壓藥物 的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低 溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用 碳酸氫鹽透析液進行透析。(3)與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物 的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低 溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用 碳酸氫鹽透析液進行透析。(4)心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(5)有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān) 測，避免超濾速度過快。(6)如透析中低血壓

9、反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變 透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透 析。透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往又名首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床 分為兩類：A型反應(yīng)(過敏反應(yīng)型)和B型反應(yīng)。其防治程序分別 如下。1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透 析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min0發(fā)病率不到5 次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳 嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。 一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措 施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。(1)緊急處理1

10、)立即停止透析,夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2)予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3)如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。(2)明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析 膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管 路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析 液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也 易出現(xiàn)A型反應(yīng)。（3）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或y射線消毒透析器和管路。3）進行透析器復(fù)用。4）對于高危人群可于透前應(yīng)用

11、抗組胺藥物，并停用ACEI。2、B型反應(yīng)常于透析開始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次 八0。透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療 過程如下。（1）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì) 性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則 應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認為是補體激活所致,與應(yīng)用新的 透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2）處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即 可，常不需終止透析。（3）預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防 部分B型透析器反應(yīng)。透析器反應(yīng)（表1）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，5次/100

12、00透析例次35次/100透析例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始30 -60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛 噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、 甚至死亡原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析原因不清，可能與補體激活有關(guān) 液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等 處理立即終止透析排除其它引起胸痛原因夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液予對癥及支持治療 嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療吸氧需要時予心肺支持治療如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于3060min后緩解預(yù)防避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管

13、路換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 透析前充分沖洗透析器和管路復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用停用ACEI藥物換用其它類型透析器采用無肝素透析等失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁 動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì),導(dǎo)致患者血液 溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增 大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡 綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前 血肌酊和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透

14、析）等情況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透 壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡 萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透 析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析， 并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù) 治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小 時內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合 癥的關(guān)鍵。(1)首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透 析血清尿素氮下降控制在30% 40%以內(nèi)。建議采用低效透析方 法，包括減慢血流速度

15、、縮短每次透析時間(每次透析時間控制在 23小時內(nèi))、應(yīng)用面積小的透析器等。(2)維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低 失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次 透析時間等對預(yù)防有益。空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣 喘、發(fā)絹，嚴重者昏迷或死亡。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。 其處理程序如下：1、緊急搶救(1)立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。(2)患者左側(cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌 按摩心臟。給予氧氣吸入。(3)心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。(4)如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2

16、、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進入管腔部位的連接松開、脫 落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與 管路或透析器破損開裂等有關(guān)。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規(guī) 章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。(1)上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。(2)做好內(nèi)瘦針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與 透析器之間的連接。(3)透析過程中密切觀察內(nèi)痿針或插管、透析管路連接等有無 松動或脫落。(4)透析結(jié)束時不用空氣回血。(5)注意透析機空氣報警裝置的維護。肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后 根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措

17、施，預(yù)防再次發(fā) 作。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速 度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析 中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉 痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施,可快速輸注生理鹽水( 氯化鈉溶液100ml,可酌情重復(fù))、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶 液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。(1)防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析 間期體重增長不超過干體重的5%。(2)適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透 析。但應(yīng)注意患者

18、血壓及透析間期體重增長。(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。(4)鼓勵患者加強肌肉鍛煉。惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透 析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常 (如高鈉、高鈣)等。2、處理(1)對低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。(2)在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。(3)加強對患者的觀察及護理,避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神 智欠清者。3、預(yù)防：針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān) 鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。溶血的應(yīng)急預(yù)案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒

19、等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因(1)血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損 傷。(2)透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。(3)透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。(1)重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。(2)及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。(3)嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防(1)透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細尋找原因，并及時處理。(2)避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴格監(jiān)測

20、透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案1、緊急處理(1)一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。(2)更換新的透析器和透析管路進行透析(3)嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2、尋找原因(1)透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防(1)透析前應(yīng)仔細檢查透析器。(2)透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生

21、故障。（4）透析器復(fù)用時應(yīng)嚴格進行破膜試驗。透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w 內(nèi)，使透析不能進行，如果時間太長可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。（-）發(fā)生原因：患者血管纖細、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病 人躁動、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。（二）腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機 靜脈壓升高、報警（三）應(yīng)急預(yù)案1、 當(dāng)透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時, 立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗 分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打 開止血鉗，開血泵血流速降至

22、100mL/min,關(guān)閉超濾（UF）,將 靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有 效的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于lOmin,因時 間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險，應(yīng)盡量避 免。）2、 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功 后，用生理鹽水20mL快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實 靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。3、 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴散。（四）預(yù)防措施1、 對血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護士進行穿刺。2、 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺。3、 對血管纖細及靜脈鈣化

23、的患者，透析開始時緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長，使靜脈逐漸擴張。動靜脈內(nèi)瘦發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案動靜脈內(nèi)瘦是指身體臨近的淺表動靜脈通過外科手術(shù)吻合起來 建立的血液通道稱為動靜脈內(nèi)瘦，是一種安全持續(xù)可時間較長的永 久性血管通路。目前最常用的是腕部撓動脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。一、主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復(fù) 發(fā)生低血壓、內(nèi)痿側(cè)肢體受壓、著涼、痿口過窄造成內(nèi)痿血流不良 或痿口感染等。二、血栓表現(xiàn)：內(nèi)痿部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診 無雜音。三、應(yīng)急預(yù)案1、及時發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)痿側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)痿口。血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。2、侵入性血管內(nèi)

24、溶栓術(shù)，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。四、預(yù)防措施1、內(nèi)痿術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)痿的時間。2、動靜脈內(nèi)痿要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘦感染。3、避免內(nèi)痿側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)痿側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔1520min,壓力適中，壓 脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘦堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)痿

25、側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、 加強對患者的宣教工作，避免在內(nèi)痿側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)痿側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8、 經(jīng)常活動有痿肢體，如握拳運動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜23次/曰。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復(fù)起到良好的作用。動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案(-)發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法,使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。(二)滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時

26、，可造成大面積出血。（三）應(yīng)急預(yù)案針孔滲血較輕時處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4、局部 覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時處理方法如下：1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰 緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時，一定要連紗布絲并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。（四）預(yù)防措施1、 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2、 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋C3、根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。深靜脈留置導(dǎo)管感染

27、的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油 過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及逢線處嚴格消毒（注意逢線處消毒不可用碘 酒.因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時 后剝?nèi)パ琛?、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂 泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上述方法消毒處理一次。5、選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細 胞增多或體溫超過38

28、C。或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù) 存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1小時左右，患者出現(xiàn)畏寒、 全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須 與致熱源反應(yīng)相鑒別。處理：1、留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查及藥敏。2、根據(jù)檢測結(jié) 果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透 析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%, 搖晃均勻后正壓封管。4、如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo) 管。四、預(yù)防措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。2、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的

29、患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90。，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5、用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。6、插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。7、避免臨時深靜脈插管保留時間超過1個月，對于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。長期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼的形成一、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1、原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2、血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。3、血栓溶解方法：尿激酶封

30、管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬口溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml,每支含尿激酶12、5萬“，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放 手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶 緩慢進入管腔保留12小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血 凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。二、導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成1、原因：導(dǎo)管長期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸 沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋 白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門作用，在血泵抽吸作用下， 被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。2、臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但

31、抽出很困難。3、溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開 導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶 溶液,將尿激酶25萬u溶于生理鹽水200ml中，每支導(dǎo)管滴 注100ml （含尿激酶12、5萬”），滴速1015滴/min,時 間1、52、5ho滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液中 未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出 血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測患者PT、APTTO4、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進行更換新導(dǎo)管。三、預(yù)防措施1、在透析后用無菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多

32、0、10、2mL -邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo) 管內(nèi)發(fā)生凝血。血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因1、 管路質(zhì)量不合格。2、 血泵的機械破壞。3、 各接頭銜接不緊。4、 止血鉗造成的破損（二）破裂表現(xiàn)破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量 漏血。（三）應(yīng)急預(yù)案1、 出現(xiàn)漏血時應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。2、 將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。3、 各銜接部位要緊密。4、 如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。5、 當(dāng)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。6、 密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。（四）預(yù)防措施1、上機前嚴格檢查血管路的質(zhì)量。2、密切觀察機器及血管路的運轉(zhuǎn)

33、情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。3、定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案（-）發(fā)生原因1、反滲機出現(xiàn)故障。2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時發(fā)生反沖。3、沒定時消毒和維護。（二）臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟 化、嘔吐、致癌等。（三）應(yīng)急預(yù)案1、病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗尋找原因。2、由水質(zhì)異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)立即停止透析。3、及時更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。4、明確原因后盡快恢復(fù)透析。（四）預(yù)防措施1、水處理系統(tǒng)每月維護，每三個月消毒一次。2、3、每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標準或歐洲藥典為準。每月監(jiān)測透析用水細菌培養(yǎng)1次，要求細菌數(shù)200cfu/ml每季度檢測內(nèi)毒

34、素1次,內(nèi)毒素2EU/ml。4、 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案1、在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。2、較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時,應(yīng)留有給 患者活動的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。3、當(dāng)發(fā)生管路脫落時，應(yīng)立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路 部分，更換污染部分管路；4、穿刺針脫落應(yīng)先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。異常脫水的應(yīng)急預(yù)案1、 患者上機時，仔細核對所設(shè)脫水量與透析期間體重增加是否相 符。2、 透析過程中，加強巡視，并詢問患者有何不適。3、 脫水過多時，立即停止超濾，必要時給予補液

35、等處理。4、 發(fā)現(xiàn)脫水過少時，及時調(diào)整脫水量，酌情適當(dāng)增加超濾時間。5、 當(dāng)脫水量與患者下機后體重不符時，應(yīng)立即查找原因，必要時 請工程師對機器進行檢測維修。各種導(dǎo)管意外脫落應(yīng)急預(yù)案1、 保持局部傷口的無菌狀態(tài)，預(yù)防感染并及時通知醫(yī)生。2、 立即根據(jù)病情進行調(diào)整處理。3、 備好搶救藥品和物品。4、 配合醫(yī)生行導(dǎo)管在建術(shù)的處置，并根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)的調(diào)整。5、 嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔等病情變化，及時報告醫(yī)生進 行處理。6、 病情穩(wěn)定后，專人護理,并應(yīng)補搶救記錄。7、 患者意外脫管重在預(yù)防，護理人員應(yīng)注意：對于煩躁不安的患者.給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強導(dǎo)管部位的固定。8、

36、 在為患者實施各種治療(如翻身、拍背、吸痰等)應(yīng)專人固定 導(dǎo)管，應(yīng)避免牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。9、 更換導(dǎo)管時，應(yīng)注意導(dǎo)管的固定，必要時應(yīng)兩人操作，以人固 定，一人更換。體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn)靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝 塊、外殼變硬、液面上有泡沫。1、原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào) 整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量 不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：(1)血流速度過慢。(2)外周血Hb過高。(3)超濾率過高。(4)透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5)透析通路再循環(huán)過大。(6)使用了管路中補液壺(引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血 液泡沫或血液發(fā)生湍流)。2、處理(1)輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解 決。在治療中仍應(yīng)嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝 血程度加重，應(yīng)立即回血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器或管路達到III度凝血 時，在不停血泵的情況下(防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝 血)，立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，停止引 血，并將血泵速度逐漸降至100ml/mino 更換透析器