1、第十八章 流行病學與循證醫學Epidemiology and Evidence-Based Medicine1.從流行病學到循證醫學2.循證醫學3.實現循證醫學的大環境4.建立循證醫學的證據系統5.循證醫學時代的流行病學 第一節第一節 從流行病學到循證醫學從流行病學到循證醫學一、早期的流行病學探討v（一）流行病學產生和發展的背景發生、流行和控制傳染病傳染病慢性病慢性病（二）早期流行病學的特征v1、通過研究疾病的分布探索病因，屬于 觀察性研究；v2、所關注的病因是人體的外部環境；v3、結論來自群體，暗示結論適用于群體；v4、研究方法為群體的手段；v5、干預研究是最完美的研究手段。（三）早期流行病

2、學的局限性1、局限于病因探討的觀察性研究2、認為公共衛生干預措施和臨床干預措施的研究方法不同 群體個體 流行病學 臨床醫學二、現代流行病學的蓬勃發展（一）三大支柱v吸煙和肺癌關系的病例對照研究v20世紀的前瞻性研究v1948年鏈霉素治療肺結核的隨機對照臨床試驗研究 現代流行病學現代流行病學 病例對照隊列研究RCTv（二）現代流行病學的成熟v（三）觀察性因果關系研究的局限性 科學刊登1篇對流行病學方法的質疑 正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋 觀察到的結果三、臨床流行病學異軍突起（一）隨機對照臨床試驗 隨機化分組 消除混雜（二）臨床流行病學（三）醫學研究與醫學實踐（四）總結隨機對照試驗的研究結果

3、 臨床流行病學 以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學的方法論。研究方法主要研究領域隨機對照試驗干預、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預后、診斷、疾病的機理病例對照研究病因、副作用、診斷現況調查衛生服務需求、診斷系統綜述各種研究結果的總結和整理四、循證醫學 的誕生vJAMA：“循證醫學：醫學實踐教學新模式”v“一種新的醫學實踐模式”正在興起第二節、循證醫學 （Evidence-based Medicine)一、 EBM產生的背景（一）信息與網絡的迅猛發展（二）人類疾病譜發生變化（三）臨床科研方法學興起（四）Meta分析引入臨床研究（五）臨床經

4、濟學的發展對臨床醫療實踐提出新 的要求（六）制藥業的蓬勃發展給臨床決策帶來困惑（七）臨床證據的出現v1心肌梗死后心律失常是否應常規應用I類抗心律失常藥v過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的發生率。v19871988年，歐美多中心合作進行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結果發現，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為45和12)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產，并限制了氟卡尼的應用。v 2阿司匹林對急性心肌梗死的療效v

5、阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。v歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結果證實口服阿司匹林 (1625mgd4周)可顯著降低AMI患者發生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。v1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結果發表以后，在世界范圍內開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70-80，AMI臨床治療水平無疑大大提高。 v3胺碘困對惡性心律失常的預防作用v對3個關于胺碘酮預防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗的逐個病人資料進行

6、Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關的猝死降低30，并使總病死率下降13，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預防性用藥的益處。v 4高血壓最佳治療方案HOT-PLendil隨機試驗vHOT, Hypertension Optimal Treatmentv該試驗是迄今世界上最大規模的高血壓治療試驗研究，研究目的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險性降到最低。HOT的試驗設計較以往的臨床試驗設計更嚴謹，研究結果表明，在一個合理降壓范圍內，血壓降得越低越好。vHOT研究結果還表明，要想達到滿意的血壓控制，往往

7、需要聯合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標可能起較大的作用，但在達到理想血壓方面不足，常常需要聯合用藥，高血壓病人的靶器官保護必須經過有效降壓和改善其它臨床指標兩種途徑來達到。v5頸總動脈內膜切除術是否能降低缺血性腦卒中的發生率v曾有報道認為，頸總動脈內膜切除術可降低缺血性腦卒中的發生率。為驗證這一手術的療效，20世紀80年代初先后開展了以下三個多中心臨床試驗：v歐洲頸動脈手術試驗 (ECST)，有80個中心，1150例患者參加；v北美頸內動脈剝離術臨床試驗(NASCET)，有50個中心，659例患者參加；v美國退伍軍人醫療中

8、心試驗(VA)，有50個中心，189例患者參加。v這幾個多中心臨床試驗的最終結果肯定了手術的療效，使之得以推廣。v 6受體阻滯劑與充血性心力衰竭v藥理實驗證明，受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。v多中心臨床試驗肯定了受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用受體阻滯劑轉為合理使用受體阻滯劑。二、什么是循證醫學vEBM是有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫學意味著要參酌最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見。vEBM實踐就是通過系統研究，將個人的經驗與能獲得最佳外部證據融為一體。vEBM強調，任何醫療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據

9、，即臨床醫生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛生政策都應根據現有的最佳證據來進行。v(一)過去的醫學實踐也是基于證據的，但這個證據不是循證醫學所特指的“現有最好的證據”。v(二)經驗也是證據，但他們是不可靠的、低質量的證據。v(三)循證醫學是一種有組織、有計劃的集體行為。v(四)在應用證據時，要考慮病人的特殊性，并根據自己的臨床經驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。v(五)當高質量的研究證據不存在時，前人或個人的實踐經驗是最好的證據 。三、循證醫學實踐的步驟v（歸納為“五步曲”）v1. 確定臨床實踐中的問題v2. 檢索有關醫學文獻v3. 嚴格評價文獻v4. 應用最佳證據，指導臨床決

10、策v5. 評估1-4項的效果和效率，不斷改進1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關的醫學文獻3.嚴格的文獻評價4.應用最佳成果與臨床決策5.評估效果、不斷改進疑難疑難 重要重要 發展發展 提高提高 關鍵詞關鍵詞 期刊檢索系統期刊檢索系統 電子檢索系統電子檢索系統 真實性真實性 可靠性可靠性 適用性適用性 肯定最佳證據：臨床應用肯定最佳證據：臨床應用 無效或有害：停止廢棄無效或有害：停止廢棄臨床應用臨床應用 難定的證據：提供進一步研究難定的證據：提供進一步研究 終身繼續教育終身繼續教育 提高臨床水平提高臨床水平 前后比較評價前后比較評價實踐循證醫學“五步曲”Archie Cochrane (190

11、9-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 系統綜述（systematic review)綜合分析（Meta analysis）臨床實踐根據工作實踐情況提出要弄清的問題系統地檢索相關醫學文獻數據庫(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學的原則評價證據缺乏可靠的證據有可靠的證據立題并開展自己的切實可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統評價提供資料（要有嚴格的方法學保證）論文投稿編輯部審稿

12、Cochrane中心直接利用EBM與臨床實踐的關系 循證醫學實踐類型一、循證宏觀醫療衛生決策的必要性 正確的證據正確的宏觀決策二、循證宏觀醫療衛生決策的概念v遵循現有最好的證據制定關于一組病人、一個醫院、一個社區或一個國家的醫療衛生服務管理、公共衛生措施和宏觀醫療衛生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優的質量，提供有效有用的服務項目，是21世紀醫療衛生管理的最高原則，事實循證決策則是實現這個目標必不可缺的手段。v廣義的循證醫學就是：v遵循科學證據實施醫學決策，包括兩大 領域： 針對個體病人的循證臨床實踐 針對群體的循證宏觀決策 二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫療衛生服務整

13、體質量和效益。三、循證醫學給醫學的啟示和挑戰v1、臨床醫生和宏觀決策人員必須不斷學習v2、科學研究模式發生改變v3、對知識管理提出了新的要求v4、醫療衛生的組織系統不但應具備促進證據生產、傳播和利用的機制，還應具有激勵與監督證據使用的機制第三節 實現循證醫學的大環境v一、收集、總結、傳播和正確利用 研究證據的困難v 海量信息v 研究結果的評價v 研究結果的總結v 臨床醫生需要更快、更可靠的文獻檢 索、利用的方法。 二、 EBM在國外的發展1.在國外的發展v1992年Journalof American Medical Association 發表了EBM工作組對EBM的全面闡述。v1995年以

14、后 國際上其它著名的醫學期刊，如 British Medical JournalThe New Eng1and Journal of MedicineThe LancetAnnals ofInternal Medicine等紛紛發表有關EBM的述評及評論，并在全世界范圍內興起了一股EBM的熱潮。v20世紀90年代中期，EBM在發達國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應用。v1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進行Meta分析，即將各專業的RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫生提供臨

15、床決策的最佳證據。v1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協作網，并迅速在全世界引起熱烈的響應。v目前全世界已成立了15個Cochrane中心。vBritish Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳臨床證據)。這本書主要介紹當前根據臨床試驗或系統評價所取得的最新的臨床證據，每半年更新一次。v美國醫學會和British Medical Journal聯合創辦了Evidencebased Medicine雜志，這是EBM發展的又一里程碑。v目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉向基于臨床證據。 v 在

16、英國、澳大利亞、美國等發達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。vEBM與醫學各個領 域相結合，產生了循證醫療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證醫療衛生服務購買 (Evidence-based purchashing)等分支領域。vEBM與臨床各專業結合，產生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內科(Evidence-based internal)、循證婦產科(Evidence- based Gynecoog

17、y & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學科。三、中國發展循證醫學的特殊性v近幾年來，開始大力宣揚EBM思想,有關EBM的論文開始出現在中文醫學期刊v1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協作網的委托在中國舉辦了四期培訓班。v中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫科大學成立。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫學正在走近EBM。v廣東省衛生科技發展“十五”計劃及“2015年發展規劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點

18、發展的六項關鍵技術之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫學中心已于2000年7月依托中山醫科大學成立。v目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結臨床經驗。v臨床研究因為方法學的落后，研究水平很難跟基礎研究相比。vEBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。v2000年初以來，國內眾多醫學雜志，包括中華醫學系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發表專家論文，引導臨床醫生接受EBM思想。但就目前國內的總體

19、現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。四、循證醫學的局限性v一、雖然循證醫學將會大大提高醫療衛生服務的質量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關的問題v二、建立循證醫學體系，需要花費一定的資源v三、正確防治措施措施的推行受到限制v四、醫療衛生決策還受經濟、價值取向、 倫理等影響，科學證據必須作出讓步。證據不等于決策！證據不等于決策！Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experi

20、ence Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience循證決策（證據、資源與價值取向）循證決策（證據、資源與價值取向） 什么構成了證據？ 誰的資源？ 誰的價值取向？ 誰的決策？ 一個原發高血壓病人是否會應該給予抗高血壓藥物治療？對降血脂藥可以問同樣的問題答案取決于病人自己對以下問題回答：1.不治療的危險有多大？2.治療的益處和害處有多大？3.病人現有資源有多少？4.病人如何看待治療的總體價值？5.若相關資源用在別的方面是否更可取？ 中國有一億六千萬原發性高血壓病人，還有一億六千中國有一億六千萬原發性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人。萬高血脂病人。 抗高血壓藥平均每人每年約需抗高血壓藥平均每人每年約需500500元人民幣，這是中國元人民幣，這是中國農村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！農村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！ 假如治療一個高血壓病人每天只需一元錢，治療一個假如治