1、手術醫師在預防SSI中應注意些什么主要內容主要內容l手衛生手衛生l手術中的纖維與微粒污染手術中的纖維與微粒污染l手術部位感染的預防手術部位感染的預防l術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l潔凈手術室的維護潔凈手術室的維護手衛生概念手衛生概念l我國醫療機構醫務人員手衛生規范中將手衛生定義為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱 。l洗手是指醫務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，除去手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；l衛生手消毒是指醫務人員使用速干手消毒劑搓揉雙手，以減少手部暫居菌的過程；l外科手消毒是指醫務人員在外科手術前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、常

2、居菌的過程。暫駐菌暫駐菌Transient Floral又稱為污染或非種植菌落l不能在干燥的皮膚上繁殖l通過洗手（機械作用）可以很容易地移除l通常在皮膚上的生存時間不長l是造成醫院感染的主要病原角質層角質層 真皮真皮暫駐菌暫駐菌 常駐菌常駐菌 Resident Floral又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層l不易被機械的擦洗清除l數量長時間保持穩定l人體皮膚的永久居民l較少成為院感致病源l凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動桿菌屬等角質層角質層 真皮真皮常駐菌常駐菌定義闡釋定義闡釋洗手液類別洗手液類別組成組成作用作用應用應用無水洗手液無水洗手液（以酒精為主）以酒精為主）70%酒精酒精+

3、(洗必泰洗必泰+護膚劑護膚劑)殺死、降低皮膚上殺死、降低皮膚上的菌落，無去污作的菌落，無去污作用用直接擦洗、不需直接擦洗、不需要流動水沖洗要流動水沖洗抗菌皂液抗菌皂液清潔劑清潔劑+皮膚消毒皮膚消毒劑劑清潔去污、皮膚消清潔去污、皮膚消毒毒流動水流動水+干燥干燥普通皂液普通皂液肥皂、清潔劑肥皂、清潔劑清潔去污清潔去污流動水流動水+干燥干燥一般手衛生設施一般手衛生設施l洗手用水洗手用水：流動水l水龍頭水龍頭：非手觸式l清潔劑：清潔劑：肥皂或皂液l手消毒劑：手消毒劑：酒精性無水洗手液l干手設施：干手設施：紙巾、干手器、小方巾l注意事項注意事項：鐘，洗手指示圖關于手套關于手套l清潔手套：接觸病人手可能被

4、污染時或接觸病人的粘膜、血液、體液時使用l無菌手套：進行手術操作時、護理免疫力低下的病人時、進行進入體腔的侵入性操作時使用 手套的屏障手套的屏障 戴手套是為了避免與任何可能引起感染的物質接觸，目的是雙重性，既保護醫護人員，也保護病人； 研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關人員所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上。這一數據說明，在處理針頭或被污染的器械時戴手套的重要性。 美國食品和藥品管理委員會（FDA）的標準允許4%的手套破損率，因此不能認為手套是完全起到保護作用。注意事項注意事項l脫手套或更換手套后應洗手或手消毒l戴手套不能代替洗手l診療活動結束或手套破損時及不同的

5、病人之間應更換手套并洗手或手消毒l護理同一個病人，從污染部位到清潔部位，需要更換手套l一次性手套只能使用一次，不能重復使用l對于乳膠過敏者，醫院應備有其它材質的手套以供使用主要內容主要內容l手衛生手衛生l手術中的纖維與微粒污染手術中的纖維與微粒污染l手術部位感染的預防手術部位感染的預防l術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l潔凈手術室的維護潔凈手術室的維護粉塵載體粉塵載體l蛋白質l化合物l內毒素：自來水、超聲清洗機、林格氏液等l感染性微生物等纖維及微粒來源纖維及微粒來源l人：講話、咳嗽、噴嚏、呼吸、毛發、人員數量、活動形式、穿著（毛衣、吸汗的運動衫、軟帽、織物的磨損或掛起）等l織物：手術衣、鋪

6、單、桌布、毛毯纖維、包布l器械清洗l環境：打開紙塑袋時產生的碎屑、木質紙漿、棉質纖維、無紡布、皺紋紙預防纖維和微粒污染預防纖維和微粒污染l注意個人行為：減少手術室人員數量、少說話、減少走動、手術衣完全覆蓋內衣褲、遮住頭發、汗毛、胡須l防止導管、器械污染：合格的清洗質量、盡量少放在無菌布和毛巾上l使用無粉手套l少使用棉布、絨布和木質紙漿l減少產生粉塵的動作：扯拉手套、仍入垃圾箱等主要內容主要內容l手衛生手衛生l手術中的纖維與微粒污染手術中的纖維與微粒污染l手術部位感染的預防手術部位感染的預防l術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l潔凈手術室的維護潔凈手術室的維護SSIlSSI是外科常見的醫院感染

7、l對患者的安全、衛生、經濟影響巨大。l1999年美國CDC提出手術部位感染概念代替以往使用的手術切口感染，其范圍不僅包括切口部位感染，還包括器官、腔隙感染多項研究得出了顛覆性的結論多項研究得出了顛覆性的結論l術前1日剃毛增加感染風險；l絲線與合成縫線相比感染風險更高；l術中保溫可減少SSI風險；l輸血可增加術后感染風險；l腸道準備在降低SSI風險方面作用有限；l手術室內不使用紫外線消毒SSIlSSI通常發生于術后5-6日l80-90%的術后感染發生在術后30日內l隨著門診手術量的增加和住院天數偶的縮短，30-40%的SSI發生在出院以后lSSI是僅次于呼吸道、泌尿道感染的第3位最常發生的醫院感

8、染l傷口細菌污染超過105個/g可以造成感染，有異物，僅需100個/g即可造成感染l手術不可避免的傷害患者的皮膚和粘膜屏障，微生物進入傷口，傷口提供潮濕、溫暖、營養豐富的易于微生物寄生和繁殖的環境。l患者自身的抵抗力水平、手術類型、手術室環境、手術人員操作等均與SSI有關lSSI風險=細菌污染劑量X細菌毒力/患者的抵抗力手術手術麻醉麻醉患者患者類別類別組織灌注量組織灌注量 糖尿病糖尿病備皮備皮溫度溫度吸煙吸煙部位部位/時間時間/類型類型吸氧濃度吸氧濃度營養不良營養不良縫線質量縫線質量肥胖肥胖血腫血腫疼痛疼痛高齡高齡預防抗菌藥物預防抗菌藥物輸血輸血 身體狀況身體狀況機械壓力機械壓力藥物藥物感染感

9、染放療放療/化療化療術前住院時間長術前住院時間長SSI 影響因素預防SSI的bundlel根據指南預防性使用抗菌藥物根據指南預防性使用抗菌藥物n術前術前0.51小時使用抗生素小時使用抗生素n24小時內停用抗生素小時內停用抗生素n正確選擇抗生素品種正確選擇抗生素品種l正確的脫毛方法正確的脫毛方法l手術期間給患者保暖手術期間給患者保暖l圍術期血糖控制正常水平圍術期血糖控制正常水平l縮短術前住院時間縮短術前住院時間l強制性向公眾報告感染率強制性向公眾報告感染率病人的術前準備病人的術前準備l擇期手術前，如果存在手術部位以外的感染，應盡可能待此感染治愈后再行擇期手術。l不要去除毛發，除非手術切口部位或在

10、周圍的毛發對手術有干擾。如果需要去除毛發，應在手術前即刻剪除毛發。l鼓勵戒煙。指導病人在選擇性手術前戒煙（戒煙30天） 。l在術區消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。限制輸血限制輸血l嚴格輸血指證，避免不必要的輸血l術中失血的首要處理應是通過輸注晶體和膠體液維持血容量l只有低血容量糾正后，為提高HB濃度或血細胞比容才考慮輸紅細胞手術區域備皮問題關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系備皮方法備皮方法剃毛備皮剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛脫毛或不去毛0.6%備皮時間備皮時間術前術前24小時前小時前20%術前術前24小時內小時內7.1%術前即刻術前即刻3.1%方法方法/時間時間術前即刻剪

11、毛術前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%不同類別切口的感染率有顯著不同，據不同類別切口的感染率有顯著不同，據CruseCruse統計統計 清潔切口清潔切口1%1% 清潔清潔- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污穢污穢- -感染切口感染切口40%40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據重要依據 預防性應用抗生素的適應證預防性應用抗生素的適應證 類清潔類清潔- -污染切口及部分污染切口及部分類污染切口手術（如進入胃腸道類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工

12、裝置的手術使用人工材料或人工裝置的手術 清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術） 病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）齡） 類切口及嚴重污染的類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物，不類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防屬于預防預防用藥時機用藥時機極為關鍵用藥時機極為關鍵應在手術開始前應在手術開始前2020 30 min30 min開始給藥，保證在發生污染前血清開始給藥，保證在發生污染前血

13、清及組織中藥物已達到有效濃度及組織中藥物已達到有效濃度在手術室給藥在手術室給藥結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1 1天給，不天給，不宜連用宜連用3 3天天抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口例選擇性清潔或清潔污染切口The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection 應靜脈給藥，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，

14、不宜采用 常用-內酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術超過h，應給第個劑量，必要時還可用第次 應用方法應用方法北京、南京、武漢、沈陽等北京、南京、武漢、沈陽等1313所醫院用抗生素（所醫院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥用藥1 1天者，感染率為天者，感染率為0.84%0.84%（3/3583/358）用藥用藥3 3天者，感染率為天者，感染率為2.68%2.68%（10/37310/373） 楊志英楊志英 等，等，20002000年年 手術名稱常見致病菌抗菌藥物選擇顱腦手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素；頭孢曲

15、松頸部外科（含甲狀腺）手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素腹外疝手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素各類手術最易引起各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇的病原菌及預防用藥選擇手術名稱常見致病菌抗菌藥物選擇胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌） 第二

16、代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌） 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌） 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松各類手術最易引起各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇的病原菌及預防用藥選擇手術名稱常見致病菌抗菌藥物選擇心臟大血管手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術金

17、黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑各類手術最易引起各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇的病原菌及預防用藥選擇手術前準備手術前準備l要求術前1日晚上使用抗菌劑淋浴或洗澡；l皮膚消毒準備前，徹底清洗并清潔手術部位及周圍區域，去除明顯污物；l使用適當的消毒劑進行皮膚準備；l消毒范圍足夠大，以備延長切口或必要時做新切口或引流口之需；l盡量縮短術

18、前住院時間 術中保溫術中保溫 l增加組織的血流和含氧量 l低溫會影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統中的分子相互作用和細胞功能lMelling對421名清潔手術患者進行的隨機研究顯示：術中未進行保溫的患者SSI的風險為14，而術中保溫組患者的SSI風險為5%控制血糖控制血糖l圍手術期血糖控制在8mmol/L l血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術后出血及死亡的風險均更低 l美國“拯救10萬生命運動”將體溫和血糖控制作為干預措施的基礎手術中規范操作手術中規范操作l剪短指甲，不要戴人工指甲；l嚴格圍術期預防使用抗菌藥物；l術中：常規使用聚維酮碘侵潤的手術膜；l口罩遮住

19、口、鼻、下巴；l帽子遮住頭發；l戴無菌手套（當有手套破損高危性以及污染會造成嚴重后果時，戴兩副手套）；l無菌操作和手術技巧；l處理組織時操作要輕柔，保持有效的止血，盡可能減少失活組織和異物，消滅死腔；l如需引流，另行引流切口，進行閉式引流，盡早拔出引流；術中手套破損或微穿孔術中手套破損或微穿孔l主要由于手術器械剪切力而非銳器刺破所致。l手套破損或微穿孔主要發生在非優勢手，左手示指和拇指最易發生，主刀醫師最易發生。l維持最佳的供氧狀態（手術時以及術后恢復期皮氧飽和度95%）；l盡量用器械操作，而不用手接觸組織；l維持術中足夠灌流；l不要使用傷口沖洗，不要使用腔內灌洗（傷口沖洗或腔內灌洗會稀釋由于

20、炎癥反應聚集在腔內或腔隙的白細胞尤其是巨噬細胞，減弱宿主防御機制）；手術持續時間與手套的微穿孔發生率呈正相關手術持續時間與手套的微穿孔發生率呈正相關l有研究發現心臟手術如手術時間短于3h,手套穿孔率為30%，但手術超過5h，升至65%l另外手術時間超過3.5h，手套的物理性能也發生改變，不能有效的貼合手指，易引起手套破損l故建議手術時間超過4h，應及時更換手套。術后術后l無菌輔料覆蓋保護切口24-48H；l術后48H內用無菌NS清洗傷口；l更換輔料前后要洗手；l更換輔料時應遵循無菌非接觸技術。其他措施其他措施l放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。

21、但長時間放置引流物并不是持續應用預防性抗菌藥物的指征(個別情況除外，如腦室外引流)。l加強手術室環境監測和術后感染監測可降低SSI的發生率 。主要內容主要內容l手衛生手衛生l手術中的纖維與微粒污染手術中的纖維與微粒污染l手術部位感染的預防手術部位感染的預防l術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l潔凈手術室的維護潔凈手術室的維護術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l術前住院天數l白細胞值：達峰時的值及天數，正常天數，術后是否出現2個峰？l術后體溫：達峰時的值及天數，正常天數，術后是否出現2個峰？l呼吸機拔管時間l各種引流管拔管時間（胸腔、尿管）術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l血糖水平：術前

22、，術后最高值。l白蛋白水平：術前，術后最低值。l血BUN、血CREA：術前，術后峰值。 lALT、AST：術前、術后峰值。 lCRP：術前，術后峰值。l細菌學數據 。l血細胞沉降率、D-二聚體。 術后手術部位換藥術后手術部位換藥l口罩l帽子l手套l嚴格無菌操作l觀察傷口情況：脂肪液化等的及時處理l醫療廢棄物正確處置手術病人發熱手術病人發熱 l手術后病人一般均有數日發熱，無菌手術也不例外。發熱的程度和持續的天數和手術的大小有關。l手術不可避免地造成組織損傷和出血，機體出現炎性反應以及損傷組織分解產物和積血的吸收，導致體溫升高，屬于創傷引起的全身炎性反應綜合征，并無細菌參與。l單核一吞噬細胞系統在

23、炎性反應中所產生的細胞因子作為內生性致熱原，使體溫升高。手術病人發熱手術病人發熱l特點：術后l3天體溫開始上升，上升的幅度還和病人自身的反應能力有關。多不超過39 ，通過35天即逐漸下降至正常l大手術后如果沒有發熱，反而表明病人體質衰弱，反應能力低下，不一定是好現象。l術后數日體溫升高，應視為正常反應。大約l周左右即可降至正常。手術病人發熱手術病人發熱l術后第二天即出現高熱，腹腔內感染的可能性不大。l采用氣管內插管麻醉，施行較大手術的老年人，應排除肺部并發癥，主要是肺不張。l下部腸道內含有多種細菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發生特殊的傷口感染，如產氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發病急劇，術后第

24、二天即可出現高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。手術病人發熱手術病人發熱l術后34天體溫繼續升高，應注意有無肺炎。有導尿史及留置尿管的病人，還應排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應注意。l術后45天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術，應考慮是否有腹腔內感染，上腹部手術注意膈下感染，還應注意有無反應性胸腔積液繼發的感染。下腹部手術應注意盆腔膿腫。l術后一周后體溫不下降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應注意發生消化道漏的可能。 主要內容主要內容l手衛生手衛生l手術中的纖維與微粒污染手術中的

25、纖維與微粒污染l手術部位感染的預防手術部位感染的預防l術后感染指標的觀察術后感染指標的觀察l潔凈手術室的維護潔凈手術室的維護 醫院潔凈技術是系統合成醫院潔凈技術是系統合成 空氣過濾技術空氣過濾技術 恒溫恒濕技術恒溫恒濕技術 氣流組織技術氣流組織技術不同級別過濾器功效不同級別過濾器功效 通常來自外界新風的第一級過濾，采用對通常來自外界新風的第一級過濾，采用對5m粒徑的粒徑的大氣塵埃過濾率不低于大氣塵埃過濾率不低于50%的初效過濾器。的初效過濾器。不同級別過濾器功效不同級別過濾器功效 第二級過濾，通常采用對第二級過濾，通常采用對1m粒徑的塵埃過濾率不低粒徑的塵埃過濾率不低于于50%的中效過濾器。的

26、中效過濾器。不同級別過濾器功效不同級別過濾器功效 第三級過濾，通常采用對第三級過濾，通常采用對0.5m粒徑的塵埃過濾率不低于粒徑的塵埃過濾率不低于99.97%的高效過濾器。的高效過濾器?？刂葡鄬穸瓤刂葡鄬穸认鄬穸扰c細菌的生存密切相關，恰當的水分是細菌的營養源相對濕度與細菌的生存密切相關，恰當的水分是細菌的營養源，研究顯示，相對濕度，研究顯示，相對濕度50%時，空氣中的浮游菌時，空氣中的浮游菌10min死亡；相死亡；相對濕度更高或更低時，即使經過對濕度更高或更低時，即使經過24h，大部分細菌還活著。在常，大部分細菌還活著。在常溫下，相對濕度溫下，相對濕度60%以上可發霉，而相對濕度以上可發

27、霉，而相對濕度80%以上，則不論溫以上，則不論溫度高低都會發霉。度高低都會發霉。氣流示意圖氣流示意圖：淡藍色為潔凈空氣；深藍色為回：淡藍色為潔凈空氣；深藍色為回 收、初收、初級過濾空氣級過濾空氣單側與雙側回風的比較單側與雙側回風的比較橫式回風口柵橫式回風口柵 豎式回風口柵豎式回風口柵平板式回風口柵平板式回風口柵方便的回風口清理方法方便的回風口清理方法日常管理日常管理 潔凈室（區）的日常管理維護重點是：潔凈室（區）的日常管理維護重點是：l保持進氣的三級過濾裝置（保持進氣的三級過濾裝置（初效初效、中效與高效）、中效與高效）的氣流暢通無阻；的氣流暢通無阻；l管道內干燥無塵；管道內干燥無塵；l回風口濾網暢通無塵等?；仫L口濾網暢通無塵等。l以控制以控制“塵源塵源”與保潔工作為重點。與保潔工作為重點。l凡進入潔凈室（區）人員應做好個人防護，控制自身的發凡進入潔凈室（區）人員應做好個人防護，控制自身的發菌（塵）量；菌（塵）量；l控制入室人員的數量?？刂迫胧胰藛T的數量。l所帶物品如有外包裝，均應在潔凈室（區）外拆去外包裝，無包所帶物品如有外