1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)(2017)要點深靜脈血栓形成(deep venous thrombos i s, DVT)是 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病， 多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE) , DVT與 PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE) o是同種疾病在不同階段 的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應是PE和血栓后綜合征 (PTS),它可顯著影響患者的生活質量，甚至導致死亡。一、病因和危險因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀 態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表 2) o DVT多見于大手術或嚴重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制

2、動、腫瘤患者等。表1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏 / 先天性異常纖維蛋白原血癥 / 高同 型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激 活物抑制劑過多 / 凝血酶原20210基因變異 / VIII、 IX、XI因子增高 / 蛋白C缺乏 / V因子Leiden突變 （活化蛋白C抵抗）/纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血 癥/蛋白S缺乏/刈因子缺乏表2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素髀靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長 期臥床/高齡/中心靜脈留置導管/下肢靜脈功 能不全 / 吸煙 / 妊娠/產(chǎn)后 / Crohn病 / 腎病 綜合征 / 血液高凝狀態(tài)（紅細胞增多癥、Waldenstr

3、om £ 球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征）/血小板異 常/手術與制動/長期使用雌激素/惡性腫瘤堯 化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時間乘坐 交通工具/ 口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管 或血管腔內(nèi)移植物/ VTE病史/重癥感染二. 臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14d以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病1530d；發(fā)病30d以后進入慢性期；早期DVT包括急性期和亞急性期。急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體 檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高， 在小腿后側和/或大腿內(nèi)側、股三角區(qū)及患側髀窩有壓痛。 發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜

4、脈顯露或擴張。血栓位于 小腿肌肉靜脈叢時,Homans征和Neuhof征陽性。嚴重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最 嚴重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮 呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動脈搏動消失，全身反 應強烈，提問升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性 壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動脈主干或 分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應PE的臨床表 現(xiàn)。慢性期可發(fā)展為PTS, 般指急性下肢DVT6個月后，出 現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、 脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者 出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈

5、的潰瘍。在 診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF療,仍有約20%55%的患者發(fā)展位PTS,其中5%10%的患 者發(fā)展位嚴重的PTS,從而嚴重影響患者的生活質量。三. 診斷對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進 一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診 和誤診。(一)輔助檢查1. 血漿D-二聚體測定：D-二聚體測定檢查的敏感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況 下DVT的診斷、療效評估和VTE復發(fā)的危險程度評估。2. 彩色多普勒超聲檢查：靈敏性、準確性均較高，臨床應用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于

6、篩查 和監(jiān)測。該檢查對股胭靜脈血栓診斷的準確率高(>90%),對周圍型小腿靜脈叢和中央型蔣靜脈血栓診斷 的準確率較低。3. CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高，聯(lián)合應用CTV及CT肺動脈造 影檢查，可增加VTE的確診率。4. 核磁靜脈成像：能準確顯示蔣、股、胭靜脈血栓。5. 靜脈造影準確性高，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈 造影。（二）臨床可能性評估和診斷流程1. DVT的臨床可能性評估：件下肢DVT診斷的臨床特征 評分（表3）。臨床可能性：低度W0；中度12分；高度 $3。2. DVT診靳流程：見圖1。推薦：對于血栓

7、發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀 體征不典型、Wells評分為低度可能時，行D-二聚體檢 測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查。四、治療（一）DVT的早期治療1. 抗凝抗凝是DVT的基本治療。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死 率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生 率。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗 劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因 子抑制劑等。(1) 普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80 100U/kg靜脈推注，之

8、后以1020U kg-1 2靜脈泵入， 以后每46小時根據(jù)激的部分凝血活酶時間(APTT)再作 調整。肝素可引起血小板減少癥(HIT),常于應用肝素5d 后出現(xiàn)，在使用的第310天復查血小板計數(shù)。(2) 低子肝素(如那曲肝素等)： 使用時大多數(shù) 患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg, 每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。(3) 維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測INR。治療初始常與 低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2. 56. Omg/d, 23天后 開始測定INR,當INR穩(wěn)定在2. 03. 0并持續(xù)24小時后停 低分子肝素，繼續(xù)

9、華法林治療。(4) 直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準用于DVT的預防和治療，輕、中度腎功能不全的患 者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid,維持劑量為20mgQDonnaIzuHUUHUHUUHr r r rnrar(5) 直接II a因子抑制劑：阿加曲班：主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。推薦一： 早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型 口服抗凝藥物(如利伐沙班)，或使用低分子肝素聯(lián)合維 生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝 素。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT

10、者，如無禁忌，在等待檢查結果期間，可 先行抗凝治療，然后根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有 腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制 劑。2.溶栓治療(1) 溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應少的特點。常見的不良 反應是出血。一般首劑為4OOOU/kg, 30min內(nèi)靜脈推注； 繼以60120萬U/d,持續(xù)7296h,必要時延長至5 7do重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā) 生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血 發(fā)生率低，可重復使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等，溶栓效果好、單次給 藥有效，

11、使用方便，不需調整劑量，且半衰期長。(2) 降纖藥物： 常用巴曲酶，通過降低血中纖維 蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。(3) 溶栓治療的適應證：急性近端DVT (詼、股、胭靜脈)；全身狀況好；預期生命1年和低出血并發(fā)癥的 危險。(4) 溶栓治療的禁忌證：溶栓藥物過敏；近期(24周)有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌 尿道出血；近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能 實施壓迫的穿刺；近期有嚴重的外傷；嚴重難以控制 的高血壓(160/H0mniHg);嚴重的肝腎功能不全； 細菌性心內(nèi)膜炎；出血性或缺血性腦卒中病史者；動 脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；年齡75歲和妊娠 者

12、慎用。溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率， 降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。為臨床首選 的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩 種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計 學意義。溶栓治療的并發(fā)癥及處理：（1）出血：（2）肺動脈 栓塞：（3）過敏反應（溶栓藥物相關）：3.手術取栓：是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髒靜脈 血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。4. 機械血栓清除術：經(jīng)皮機械性血栓清除術（PMT）主要是采用旋轉渦輪或流體動力的原理打碎

13、或 抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈 阻塞的作用。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT,對全身情況好、預期生存期三1年、出血風險較小的患者，可首 選 CDT。如條件允許，可行PMT 與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應立即行手術取栓或PMT、 CDT等治 療。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情 況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術取栓。5. 合并髀靜脈狹窄或閉塞的處理：推薦： 成功行CDT 或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)詼靜 脈狹窄50%,建議首選球囊擴張、支架置入術，必要時采 用外科手術解除髀靜脈阻塞。6. 下腔靜脈濾器：推薦： 對單純抗凝治療的DVT患者，不推

14、薦常規(guī)應 用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議 置入下腔靜脈濾器.對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髒、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；(2)急性DVT擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術 者；(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下 肢手術的患者。7. 壓力治療：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪， 以預防血栓復發(fā)。(二)DVT的慢性期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復 發(fā)。1. 抗凝治療：推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或 PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手

15、術或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治 療3個月；無誘因的首次近端 DVT或 PE、復發(fā)的VTE患 者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。推薦二： 伴有腫瘤的下肢DVT或PE,推薦 低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后袁建議延長抗凝治療.維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2. 03. 0,需定期監(jiān)測。2.其他治療：3.物理治療:推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條 件者可使用肢體循環(huán)驅動治療。五、血栓后綜合征的診斷、治療血栓后綜合征的治療：（1）壓力治療：是PTS的基礎治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈 力襪（ECSs）和間歇氣壓治療。（2）運動訓練：能夠減 輕PTS的癥狀，提高患者生活質量。（3）藥物治療：靜 脈活性藥如黃酮或七葉皂昔類，可以在短期內(nèi)改善PTS的 癥狀，其長期有效性和安全性尚需進一步評估。（4）血管 腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復深靜脈已 被破壞的結構，而且缺乏大樣本10年以上遠期療效結果， 所以對于年齡較小預期壽命較長、Vi I lata評分為輕度和中 度的患者，以保守治療為主。Vi I lata評分為重度或發(fā)生 靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側股胭靜脈主 干形態(tài)正常或再通良好、血流通暢，站靜脈、股總靜脈狹 窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴張、支架植入 術，技術成功率較高，近、中期