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文檔簡介

1、醫療機構執業許可證有效期延續申請書申請單位：（蓋章）申請時間：亠、基本情況日 月 年 至合ft) ( 區鄉 地7 <( 轄屬 礙 區辦市道 轄行 )a J 7/| 壽屬 直縣 氏6 治 自、屬 省巾 )轄 (2地 央皿其 中轄9)7/|T乍 >屬4打 系木 關系8) 屬關 隸屬屬Jtt 利 營 3 性 禾 營 性 禾 營 質 性 營 經員 人 外 境 K> 立日 內2 會 社 象 對 務 艮 月法定代表人女 男 別 性 姓主要負責人女 男 別 性 姓專專稱 職 釦 職稱 職 釦 職亠咼亠咼2 m2m2m元 萬 金 資 定 固 元 萬 計 金 資元 萬 元 萬他 其 診 巡 院

2、 住 診 急 診 1、-張張 數 椅 診 科 牙目 科 療 診 的 隹1、人員情況職工總數：其中衛生技術人員數：其他技術人員數：行政后勤人員數：其中執業醫師數：助理執業醫師數：執業護士數：中醫 醫牛主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師中醫士其他中西 醫結 合主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士西醫 醫牛主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四約劑士檢驗 人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理 人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射 技術 人員主任技師副主任技師主管技師技師技

3、士口腔 技術 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他 衛技 人員工程 技術 人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會 人員高級會計師會計師助理會計師會計員三、儀器設備情況名稱數量名稱數量(1)伽瑪刀(10) Y照相機大 型 儀 器 設 備(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鈷60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7) 500mAX 光機(16)血液透析機(8) 600mAX 光機(17)環氧乙烷消毒設備(9) 1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠

4、，請自行另附頁。四、業務開展情況（一）執業期間依法執業情況：（二）執業期間執業登記項目變更情況:（三）執業期間發生醫療事故及重大醫療安全事件的報告處理情況:五、申請有效期延續的內容醫療機構名稱： 地址:郵政編碼： 所有制形式：醫療機構類別： 診療科目：服務對象：月日至:床位（牙椅）： 注冊資金： 法定代表人： 主要負責人： 經營性質： 有效期延續：由 登記號：醫療機構執業許可證到期換證，需提交一個月申請，并提交以下材料：1、醫療機構執業許可證有效期延續申請書2、醫師、護士執業證書（復印件各 1 份）復印3、企業法人營業執照正副本（事業單位提供其它證明機構主體資格的證件） 件 1 份）4、醫療機構執業許可證正副本原件5、法定代表人、主要負責人小 2

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