1、精選優質文檔-傾情為你奉上患者病情評估制度患者病情評估是為了全面把握患者的基本現狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。1、執行患者評估工作的應是在本院注冊的執業醫師、注冊護士或經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。每一個專業進行的評估要在其執業、執照、適當的法律、法規范圍內進行。2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內的資料醫師可酌情采納。3、醫院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質、評估標準與

2、內容、時限要求、記錄文件格式等內容。4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫師應將各階段評估內容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。5、醫師、護士要在規定的時間內完成住院患者各階段的各項評估。6、當患者將院外完成的評估帶入醫院時，如果間隔時間未超出醫院規定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發現；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發生改變，均要重新進行評估，對評估所發現的任何變化都要記錄。7、評估的內容和異常發現要記錄在病歷中，具

3、體內容包括：住院患者的醫療與護理評估必須記錄在病程中；醫療、護理及其他有意義的評估要有規范的記錄；手術前患者的初始醫療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。8、初始評估如果顯示患者有營養或功能方面的需求時，應由專科醫師進一步評估。評估結果及根據評估做出的處理要在病程記錄中體現。9、初始評估的內容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現營養障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內所需記錄哪些內容，按照病歷書寫規范要求執行。再評估的結果要記錄在病歷中。11、通過詢問病史

4、、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭經濟情況、醫患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫師應對評估數據、信息進行分析和整合，確定治療的優先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。12、在整個評估過程中，醫護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。13、放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其它輔助檢查科室的醫師不具備臨床評估資格，但有權發出報告。其檢查報告是臨床醫師對患者進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。14、培訓監督考核機制14.1對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質量。14.2本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。14.3醫務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相