1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢性穩定性心絞痛基本診療路徑一、冠心病慢性穩定性心絞痛基本診療路徑標準住院流程（一）適用對象 第一診斷為冠心病慢性穩定性心絞痛型（ICD-10：I20.806） （二）診斷依據 根據慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2002年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）與2006年歐洲心臟病學會（ESC）相關指南 1.臨床發作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢

2、復。 3.心肌損傷標記物包括肌酸激酶CK、CK-MB、心臟特異的肌鈣蛋白T或I（有條件查）不升高。 4.臨床癥狀穩定在1個月以上。 （三）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩定性心絞痛疾病編碼。 2.除外急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、疑診為主動脈夾層及急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。 （四）治療原則 緩解心肌缺血癥狀和減少發作，預防心肌梗死和猝死，改善患者活動耐量和提高生活質量。1.非藥物治療：休息、減輕精神壓力、控制危險因素等。 2.藥物治療：擴張冠脈、降低心肌氧耗、抗血小板

3、、調脂穩定斑塊、對癥等緩解癥狀及改善預后治療。（五）治療方案的選擇及依據 根據慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南，國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應用指南（2009年版基層部分）等 1.危險度分層：根據臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能、心肌酶等綜合判斷。2.基礎藥物治療：包括抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。 （1）抗心肌缺血藥物 硝酸酯類：擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血。平?？煽诜跛岙惿嚼骢?-10mg,一日2-3次；心絞痛發作時立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.

4、5mg;該類藥物在使用時可能出現頭痛、一過性血壓降低等現象（由于擴張血管所致），從小劑量開始、臥位時服藥可減少或避免這些不良反應；如果心絞痛僅在高強度體力勞動下發作也可在體力活動前事先服用以預防心絞痛的發作。 受體阻滯劑：減少心肌耗氧。首選美托洛爾6.25-25mg,一日2次，最大可達一日100mg,分2次服用；也可選用阿替洛爾6.25-12.5mg,一日2次，最大可達一日50-200mg,分2次服用；或普萘洛爾5-10mg, 一日3-4次，最大可達一日200mg,分3-4次服用,以上3種藥物使用時按患者靜息時心率調整用藥量，目標心率55-65次/分；如無禁忌癥該藥應長期服用；有嚴重心動過緩、

5、病態竇房結綜合征、度型及度房室傳導阻滯、低血壓、支氣管哮喘、心功能惡化時禁用。（2）抗血小板藥物無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林腸溶片75-150mg/次，1次/日，其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代，該藥起效快，頓服300mg后2小時即能達到有效血藥濃度，常用維持劑量為75mg/次，1次/日；上級醫院已行介入支架植入者，常規聯用阿司匹林+氯吡格雷（均為75mg/次，1次/日） （3）調脂藥物 長期應用他汀類藥物，辛伐他汀（口服常釋劑型）20-40mg,一日1次，晚上睡前服用，用藥時注意有無肌痛、肌無力等現象，并嚴密監測轉氨酶

6、及肌酸肌酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病，該藥肝腎功能不全者應慎用。 （4）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI，從而降低上述高危血管疾病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和率中），可使用卡托普利（口服常釋劑型），12.5-50mg,每日3次，或依那普利5-10mg（口服常釋劑型）,每日2次。ACEI類可引起劇烈性干咳，若患者不能耐受可選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療，可選用氯沙坦50-100mg,一日1次，或纈沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg

7、,一日1次。（5）其他藥物 控制高血壓、高脂血癥、糖尿病等高危因素及其他伴隨疾病的治療藥物等。 3.改善不良生活方式，控制危險因素。（六）標準住院日為10-15天 （七）住院期間檢查項目入院后1-3天 1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，大便常規+潛血；（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂。（3）心電圖、胸片。2.有條件應檢查的項目：（1）超聲心動圖。（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗。（八）出院標準1.生命體征穩定。 2.無心肌缺血發作。（九）變異及原因分析1.胸痛癥狀持續不能緩解，需轉上級醫院行冠脈造影及血管重建（PCI或CABG）治療。2.有胸痛癥狀

8、，但心電圖無動態ST-T心肌缺血證據，需進一步檢查明確診斷。 3.治療過程出現并發癥，需要延長住院時間。4.藥物治療，觀察治療效果。 卒心痛（冠心病血運重建后心絞痛）中醫臨床路徑 一、卒心痛（冠心病血運重建后心絞痛）中醫臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象 中醫診斷：第一診斷符合卒心痛（TCD編碼：BNX021）。 西醫診斷：第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD10編碼：I20.001），并且符合冠狀血管成形術后狀態（ICD10編碼：Z95.502）和/或主動脈冠狀動脈搭橋術后狀態（ICD10編碼：Z97.901）。 （二）診斷依據 1.疾病診斷 （1）中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會發布中醫內科

9、常見病診療指南（ZYYXH/T19-2008）與中藥新藥臨床研究指導原則（鄭筱萸，中國醫藥科技出版社,2002年）。 （2）西醫診斷標準：參照中華醫學會心血管病學分會不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南（中華心血管病雜志2007年4月）。 2證候診斷 參照國家中醫藥管理局十一五心血管重點?？茀f作組卒心痛（冠心病血運重建后心絞痛）診療方案（見附件）。 臨床常見證候： 氣虛血瘀證氣陰兩虛，瘀血內阻證 心血瘀阻證 痰瘀內阻證 瘀熱互結證 胸陽不振，寒凝血瘀證 （三）治療方案的選擇 參照國家中醫藥管理局十一五心血管重點?？茀f作組卒心痛（急性冠脈綜合征）診療方案（見附件）。 1、診斷明確，

10、第一診斷為卒心痛（不穩定性心絞痛，冠狀血管成形術后和/或冠狀動脈搭橋術后）。 2、患者適合并接受中醫治療。 （四）標準住院日為14天。 （五）進入路徑標準 1第一診斷中醫診斷必須符合卒心痛；西醫診斷符合不穩定性心絞痛，并且符合冠狀血管成形術后狀態和/或主動脈冠狀動脈搭橋術后狀態的患者。 2患者同時具有其它疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。 3心臟超聲提示心臟收縮功能不全（EF值<40%）的患者，不進入本路徑。 （六）中醫證候學觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注 意證候的動態變化。 （七）入院檢查項目 1必需的檢查

11、項目 （1）血常規、尿常規、便常規 （2）肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖 （3）心肌標記物 （4）心電圖 （5）胸部X線片 （6）心臟超聲 （7）凝血功能 2可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如冠狀動脈造影、心肌核素掃描或心臟核磁、冠狀動脈CTA、心臟運動試驗等。 （八）治療方法 1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 （1）氣虛血瘀證：益氣活血； （2）氣陰兩虛，瘀血內阻證：益氣養陰，活血化瘀； （3）心血瘀阻證：活血化瘀； （4）痰瘀內阻證：理氣化痰，活血化瘀； （5）瘀熱互結證：活血化瘀，清熱解毒； （6）胸陽不振，寒凝血瘀證：溫陽宣痹，活血化瘀。 2辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。 3.針灸

12、治療 （1）體針療法 （2）耳針及耳穴貼敷按摩 （3）穴位注射 4.其他療法 5.飲食療法 6護理：起居、飲食、情志方面護理措施。 （九）出院標準 1、病情穩定，胸悶、胸痛、乏力等主要癥狀改善或消失； 2、心電圖或24小時動態心電圖有改善。 （十）有無變異及原因分析 1病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。 2合并有其它系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。 3治療過程中發生了病情變化，需要再次血運重建者，退出本路徑。 4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行，退出本路徑。 表二 冠心病常用藥物的名稱、使用方法及用量名稱用法及用量用藥注意事項硝酸甘油心絞痛

13、發作：0.5-0.6mg/次，舌下含服，5分鐘后重復含服，直到胸痛緩解或出現不良反應。最大劑量：3次/15分鐘可能出現頭痛、頭暈、心動過緩、低血壓、口腔干燥、惡心、嘔吐。避免用于嚴重低血壓、明顯貧血、機械性梗阻導致的心衰、頭部創傷或出血造成的顱內壓增高患者服用前后24小時內禁用磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）。硝酸異山梨酯心絞痛發作：2.5mg-10mg/次,舌下含服,5-10分鐘后可重復含服,直到胸痛緩解或出現不良反應。最大劑量:3次/15-30分鐘.5-單硝酸異山梨酯普通劑型起始劑量：10mg，2次/日可增加至20mg，2次/日。緩釋劑型20mg-60mg，1次/日阿司匹林腸溶片75-150

14、mg，1次/日餐后消化道潰瘍出血禁用氯吡格雷75mg，1次/日活動性病理性出血禁用美托洛爾普通劑型50-100mg，2-3次/日。緩釋劑型50-200mg，1次/日?？赡艹霈F乏力、抑郁、肢端發冷、便秘、心功能惡化、心臟傳導阻滯。嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、急性心衰、血壓低于90mmHg，外周血灌注不足表現、支氣管痙攣性疾病，周圍血管疾病患者禁用。長期用藥避免突然停藥，應在1-2周內逐漸減量停藥。比索洛爾起始劑量：5mg，1次/日，可增加至10mg/日。最大劑量：20mg/日?？ňS地洛起始劑量：12.5mg，2次/日，可繼續增加劑量到25mg，2次/日。最大劑量：100mg

15、/日。地爾硫唑普通劑型起始劑量：30-90mg，3次/日?？稍黾又?60mg/日，分次服用?？赡艹霈F頭痛、面部充血、水腫、便秘、心功能惡化、低血壓、心動過緩。短效的二氫吡啶類藥物如心痛定因存在增加心血管意外的危險，需避免使用。非二氫吡啶類藥物禁用于嚴重心動過緩、病態竇房結綜合征患者。維拉帕米起始劑量：40-80mg，3次/日。最大劑量：480mg/日。氨氯地平5mg，1次/日。最大劑量：10mg/日。非洛地平起始劑量：5mg，1次/日。最大劑量：10mg/日。卡托普利125-50mg，3次/日。可能出現干咳、低血壓、血管神經性水腫、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用

16、。依那普利起始劑量：5-10mg，2次/日。最大劑量：40mg/日。貝那普利10-20mg/次/日。厄貝沙坦起始劑量：150mg，1次/日。維持劑量：150-300mg，1次/日。低血壓、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。纈沙坦起始劑量：80mg，1次/日。最大劑量：160mg/次/日。辛伐他汀起始劑量：20mg，1次/每晚睡前。可能出現頭痛、失眠、抑郁、消化道癥狀、肝轉氨酶升高。少見肌病，表現肌痛、肌炎、和橫紋肌溶解。阿托伐他汀起始劑量：10mg/睡前，劑量范圍：10-80mg/次/日。三、冠心病慢性穩定性心絞痛型基本診療路徑表適用對象：第一診斷為冠心病慢性穩定

17、性心絞痛型（ICD-106）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-15天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記“18導聯”心電圖 上級醫師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 進行“常規治療”（ 參見心血管病診療指南解讀） 開化驗單 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄胸痛時及時心電圖檢查 日常查房，完成病程記錄 上級醫師查房：病情評估， 完成上級醫師查房記錄 復查異常的檢驗結果 觀察癥狀與心電圖ST-T動態變化，明確心肌缺血關系 督促“常規治療”藥物的正確應用 觀察藥物不良反應 癥狀不能控制，

18、調整藥物，決定會診或轉診重點醫囑長期醫囑： 冠心病護理常規 一或二級護理 低鹽低脂飲食 吸氧 持續心電血壓監測 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） 硝酸酯類藥物 阿司匹林應用，必要時換用氯吡格雷或聯用 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯合應用 ACEI（不能耐受者ARB）臨時醫囑： 血常規+血型、尿常規，糞便常規+潛血 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂 心電圖、胸片 有條件時檢查：超聲心動圖、24小時動態心電圖、心臟負荷試驗長期醫囑： 冠心病護理常規 一或二級護理 低鹽低脂飲食 阻滯劑（無禁忌證者常規使用），根據癥狀及心率調整劑量 硝酸酯類藥物 阿司匹林應用，必要時與氯吡格雷聯用 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯合應用 ACEI（不能耐受者ARB） 根據病情調整藥物