1、（五）ST段分析 ST段分析主要分析其時限長短、ST段是否抬高或壓低的具體情況。1 ST段定義及相關知識 ST段（ST segment）指QRS波群終點至T波起點間的一段時間距離，為整個心室除極完畢至心室開始復極前的一段時間。終末部分與T波常分界不清。單相動作電位顯示ST段對應于心室復極的慢相早期，反映【2】相平臺期緩慢的斜率，因而其時限均呈頻率依賴性。正常時ST段幾乎與等電位線相重疊，可有輕度向上或向下的偏移。測量ST段抬高或壓低應在QRS終點后60-80ms，即全部心肌纖維去極化完成，基本處于膜電位水平時測量。若基線不清或偏移，則應作矯正基線或以QRS波起點（Q波起點）為參照點測

2、量。ST段正常時間是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形態變化對診斷某些心血管疾病具有重要意義。如急性心肌梗死時ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型或低垂型壓低等。2 正常ST段正常ST段一般書本描述成這樣：正常的ST段往往是呈略上斜形與T波相連，其水平延伸部分時限多在0.12s以內，一般不超過0.14s，ST段可略有壓低，但不能達到0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導聯R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。圖3-118 正常ST段心電圖本圖ST段除aVF導聯為水平型的之外，其它均略呈斜上型，終末部分與T波常分界不清。ST

3、段長度，按照aVF導聯也就是0.08秒，其它導聯呈斜上型分界不清。本圖由于心率較快，時限一般小于0.08秒；ST段抬高與壓低情況是：aVR導聯略下斜型壓低0.1mV,III導聯也下斜壓低0.06mV，V2、V3導ST段上斜抬高達0.3mV，V4導聯略斜上型抬高0.125mV。總的來看還是屬于正常的。正常ST段ST段水平型壓低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導聯R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本圖基本上還在T范圍以內。但是嚴格起來，aVR與III導下斜壓低超過0.05mV， V4-V6導聯 ST段向上抬高達到0.125mV，屬于不正常。所以一般學者還是認為III導

4、聯ST段壓低幅度可以達到0.075mV左右，不超過0.1mV還屬于正常，這里T波倒置也許是ST段壓低的原因之一。aVR導聯的T波倒置，ST段壓低也常在0.1mV以內，屬于正常；在V4-V6一般不應高于0.1mV，但早復征時V4-V6可抬高達到0.2mV或更多，這里V4導聯略斜上型抬高僅0.125mV，也屬于正常。如何測量ST段抬高？基點算哪里？這個問題也要明確！以前用T-P段作為測量基線，近十年來多數學者主張用Q波起點為標準。不管是上斜型還是下斜型都如此。上斜型或下斜型ST段以那點為抬高或壓低的測量點？一般上斜型與近水平型ST段壓低、下斜型壓低或凹面向上型壓低測量J點后0.08-0.06秒處，

5、 ST段抬高或壓低在心率快時其長度一般不夠0.08秒，所以要在0.06秒或更短處測量，否則就測量到T波升支不屬于ST段范圍了。凹面向上型抬高可以測量到最低處量至基線上緣（上緣對上緣）。3 異常ST段正常ST段時限多在0.12s以內，一般不超過0.14s，ST段水平型壓低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導聯R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。凡超過上述正常范圍的ST段就屬于異常。這個標準時我們經常使用的。目前國際上對這個標準又有不同的看法，下面就是(AHAACCFHRS 2009心電圖標準化與解析解讀，美國心臟病學會(ACC) 。美國心臟協會(AHA)、美國

6、心律學會(HRS)發布：ST段改變的閾值 男性：V2 及V3 導聯J點抬高在40歲不應超過02 mV(其它導聯不超過01 mV)， <40歲不應超過025 mV-以往部分書本V2 及V3 導聯J點抬高不應超過03 mV左胸導聯不超過0.2mV。 女性：V2 及V3，導聯J點抬高不應超過015 mV；其它導聯不應超過01 mV。 不論男性與女性，V 3與V 6導聯J點抬高不應超過005 mV，30歲以下男性V3R 與V4 R導聯J點抬高不應超過01 mV。V7到V9導聯J點抬高不應超過005 mV。所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2 及V3 導聯不應超過一005 mV，在其它導聯不應超

7、過一01 mV。協調的ST段改變：QRS波以正向波為主的導聯ST段抬高01 rnV，以S波為主的導聯(V1V3 )ST段壓低01 mV。出現在V1V 3導聯盯段壓低的診斷特異度較高，但靈敏度較差。不協調的ST段改變：QRS波以負向波為主的導聯，ST段抬高005 mV。但特異度及靈敏度都較差。這份資料所定的標準與目前我們由于的標準有一定的差別，值得大家結合實際去理解與運用。早期復極綜合征好像就不適合這個標準。下面就同大家一起討論心電圖的ST段正常與各種異常改變的心電圖特征及臨床意義。一般ST段異常改變分ST段平直延長、ST段抬高與ST段壓低3種情況。1） ST段平直延長 上面已經講過正常ST段時

8、限多在0.12s以內，一般不超過0.14s ，如ST段呈平直部分時限大于等于0.14秒，稱ST段平直延長。圖3-119 ST段平直延長心電圖多個導聯(一般指R波為主導聯)的ST段在水平線上平直延長部分0.14s稱ST段平直延長。本圖幾乎所有導聯的ST段都平直延長，平直延長部分時限在0.20-0.24s之間。圖3-120 典型低鉀、低鈣所致顯著ST段平直延長圖這份圖是新生兒低鈣伴低鉀血癥心電圖，呈二度I型房室傳導阻滯，各導聯ST段平直延長達0.24-0.40s。血鉀2.8mmol/L,血鈣0.5mmol/L。經治療后心電圖恢復正常（見下圖）。圖3-121 典型低鉀、低鈣所致顯著ST段平直延長治療

9、后復查圖 這是經治療后血鉀、血鈣恢復正常時復查圖，該圖平直延長的ST段縮短至正常，房室傳導也消失了。說明原來各導聯ST段平直延長達0.24-0.40s與二度I型房室傳導阻滯是由低鈣伴低鉀血癥所致ST段平直延長意義：臨床上可見于低血鈣，心肌損害（三基考試答案要求），平時在其他心律失常或心肌梗死時出現容易被忽略。值得大家注意！下面講ST段改變另一個現象-ST段壓低！2） ST段壓低 正常ST段水平型壓低0.05mV，若ST段水平型壓低0.05mV就稱ST段壓低改變，具有臨床意義。 ST段壓低最常見的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或單純J點型壓低。圖3-122 水平型ST段壓低心電圖本

10、圖壓低的ST段基本符合水平型壓低，即ST段與R波頂點的垂線構成90度角。壓低幅度由于心率較快，用Q波起點作為基點測量點，測量到ST段線面，得出的距離就是壓低幅度本圖II、III、aVF、V3-V6導聯均水平型壓低0.075mV 0.125mV。注意該圖ST段除壓低外，還有明顯平直延長，時限達0.22秒，提示有低鈣低鉀等電解質異常可能，一定要描述，并給予診斷。正常心肌缺血可以有ST段平直延長，但這里延長幅度較大，要多考慮有低鈣低鉀等電解質異常可能，否則真的有低鈣低鉀，得不到及時糾正就很危險！水平型ST段壓低又稱缺血型ST段壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角等于90°，即

11、壓低的ST段與心電圖紙上的橫線平行。缺血型ST段壓低正常應0.05mV，0.05mV即有意義。但一般III、aVR導聯ST段壓低在0.1mV以內，不伴有其他導聯的ST段壓低及抬高時意義不大。缺血型ST段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經功能異常、低血鉀等。圖3-123 心絞痛時ST段呈水平型壓低圖本圖為三通道動態心電圖記錄到心絞痛時的一段心電圖，MV5通道的ST段呈略下斜型壓低0.25mV，MaVF呈水平型壓低0.1mV。（電腦自動衰減1mV=13mm）心絞痛時ST段改變特征是：心絞痛時ST段呈近水平或水平型壓低，絞痛過后恢復正常水平。或原有ST段壓低者，絞痛時

12、出現ST段壓低更明顯，絞痛過后恢復絞痛前水平。 憑這點，就基本可以確診冠心病個別絞痛時ST段抬高，絞痛過后恢復正常。這就是所謂變異型心絞痛。無胸痛表現時，記錄心電圖發現類似ST段壓低還不能肯定就是冠心病，需要結合臨床。圖3-124 心絞痛的ST段趨勢圖此ST段趨勢圖就是前面那份心絞痛時ST段呈水平型壓低圖相應的動態心電圖的ST段趨勢圖。正式講課前大家進行動態心電圖交流時用過的圖。某女，60歲，可疑冠心病。平時偶有胸悶胸痛，多次檢查心電圖正常。戴動態心電圖在慢步走來醫院時剛好出現胸痛一次。本圖是動態心電圖的ST段時趨勢圖，在10時左右胸痛時心率無明顯增快的情況下ST段呈水平型壓低達0.18毫伏，

13、持續2分鐘以上，從而確診冠心病心絞痛。出現ST段壓低！時間有10多分鐘圖3-125 心絞痛ST段趨勢圖中ST段壓低時間內全覽圖的一部分。這是截了部分的短時間全覽圖。全覽圖與ST段趨勢圖的ST段壓低處時間相對應！診斷準確！如ST段趨勢圖見到時有ST段壓低，全覽圖對應時間的實時圖無ST段壓低，就屬于干擾！發動態報告時一定要校對！圖3-126 近水平型ST段壓低近水平型ST壓低又稱近似缺血型壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角<+90°，80°。本圖II、III、aVF、V5-V6導聯的ST段壓低都符合此標準。注意：同一幅圖可以有多種ST改變，這里V2V3導聯已經屬于上

14、斜型壓低。正常近水平型ST段壓低在J點后0.08處壓低應<0.075mV，>0.075mV時可能異常。本圖近水平型ST段壓低在J點0.08秒處，在II、III、aVF、V5、V6導聯ST段近水平壓低0.050.25mV。描述是不能寫壓低小于多少mV。要具體數據！如這份圖近水平型ST段壓低在J點0.08秒處壓低幅度均大于0.075mV，最大達到0.25mV。所以描述成II、III、aVF、V5、V6導聯ST段近水平壓低0.050.25mV。本圖除有近水平型壓低外尚有上斜型ST段壓低（V2V3導聯）。上斜型ST段壓低在J點0.08秒處壓低大于0.1mV才有意義。圖3-127 下斜型ST

15、段壓低 下斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即為魚鉤型ST段壓低-下面再舉例！本圖II、III、aVF、V4-V6導聯ST段呈典型下斜型壓低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3導聯呈水平型壓低0.050.15mV 。(喝酒后胸悶記錄，次日心電圖正常）我遇到不少喝酒后胸悶記錄心電圖呈現出R波為主導聯ST段呈明顯的下斜型壓低，次日復查心電圖正常這樣的圖可以診斷冠心病嗎？聽聽大家的意見？該患者在喝50度白酒一斤多后胸悶記錄心電圖呈現出R波為主導聯ST段呈明顯的下斜型壓低，次日正常，佩戴動態心電圖喝酒當晚其動態心電圖也有同樣壓

16、低，但不喝酒，工作爬樓梯心律達到運動試驗心率，也無ST段壓低！所以不好定為心絞痛，更不能確定為冠心病，需要再做其他檢查。當然可以考慮冠狀動脈痙攣！圖3-128 魚鉤樣ST段壓低心電圖當T波正向時ST段呈凹面向上,弓背向下壓低，其R波降支、ST段及T波升支構成類似魚鉤形態，稱魚鉤樣ST段壓低魚鉤樣ST段壓低常見于使用洋地黃后的ST段改變（洋地黃作用）及心肌缺血患者。本圖R波為主的導聯ST段均呈魚鉤樣壓低0.10.2mV，是一般高血壓患者，沒有使用洋地黃！圖3-129 上斜型ST段壓低心電圖上斜型ST段壓低：也稱單純J點型壓低。上斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角小于80°

17、。如上圖的V3V4導聯的ST段壓低形態。上斜型ST段壓低一般僅見于心動過速。此時，P-R段呈下斜型，J點比Q波起點較明顯降低。通常壓低0.1mV左右。但一般J點后0.08s處壓低不應大于0.1mV。如J點后0.08s處壓低>0.1mV或QX/QT50%，即有參考意義。上面的這份胸導聯心電圖V4、V5導聯ST段呈上斜型壓低，J點處壓低達0.2mV， J點后0.08s處V4壓低小于0.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導聯為水平型壓低約0.1mV。所以要考慮是異常，報告ST段改變。  這份圖提示做完6個胸導聯的意義。如果僅做V1V3V5導聯的話，就無法看到V6

18、導聯的水平型壓低的情況。圖3-130 上斜型ST段壓低的鑒別 這份圖P-R段呈明顯下斜型，解釋QX/QT比較清楚！判斷ST段上斜型壓低有無臨床意義有幾種:1)劃ST段延長線,如果J點在左上方無意義，在其右下方有意義;2)下斜型P-R段呈弧形，按此弧形劃出其拋物線，J點在其下方大于0.05mV有意義；3）；相鄰Q波起點連線，該線與T波交點叫X點，其QX/QT大于50%，有意義，小于無意義。好像現在的心電圖機記錄出的心電圖，很少有這樣的圖形，不知是何因！圖3-131 ST段弓背型壓低心電圖弓背向上型ST段壓低比較少見。本圖是肥厚性心肌病患者的心電圖，符合弓背向上型ST段壓低。圖3-132 弓背向上

19、型及下斜型ST段壓低這份圖也是肥厚性心肌病患者的心電圖。ST段壓低，既有水平型（I導聯）、弓背向上型（V3導聯）、近水平型（V2導聯）及下斜型ST段壓低等多種形態。ST段壓低就講這些，下面講ST段抬高！3） ST段抬高 ST段抬高一般常見的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五種。其他的比較少見！圖3-133 ST段弓背型抬高ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演變過程出現的一個最有特征性心肌梗死的心電圖改變。一般出現在急性心肌梗死的第三、四天！本圖為急性心肌梗死第三天，胸導聯、右胸導聯、下壁導聯及I導聯的波均呈Q型，其中VV導聯呈典型的弓背型向上

20、抬高0.0.mV，同時伴輕度T波倒置。圖3-134 ST段近水平型抬高：ST段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程觀察到的一個過渡型。所謂ST段近水平抬高與近水平型壓低形態相似，其ST段延長線與R波的垂線構成的夾角在80-90度之間。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導聯呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。我的留圖中近水平型抬高比弓背抬高多見！圖3-135 上斜型ST段抬高心電圖上斜型ST段抬高，同樣與上斜型ST段壓低一樣，是其ST段延長線與R波垂線的夾角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV， V

21、1-V3導聯可達0.10.3mV。如果超出此水平就屬于不正常。本圖V1-V6導聯ST段上斜型抬高0.151.4mV，I、aVL上斜抬高0.15mV。其中V2-V4導聯ST段呈顯著上斜抬高達1.0-1.4mV。顯著上斜型ST段抬高，伴巨大T波（T波高聳）或R波遞減或遞增不足時要考慮超急性心肌梗死，偶爾可見于變異性心絞痛。這是典型的超急性心肌梗死的心電圖！圖3-136 下斜型ST段抬高1下斜型ST段抬高就是抬高的ST段呈下斜型。主要見于Brugada波、急性前間壁心肌梗死及大J波。本圖為Brugada波心電圖。V1V2導聯的ST段呈典型的下斜型抬高。像V1導聯ST段還略向左上隆起，所以有的作者又稱

22、之為穹窿樣ST段抬高。Brugada波，有時也稱右胸導聯早期復極綜合征。其下斜型ST段抬高，易與急性前間壁心肌梗死混淆。其區別點是：Brugada波只在常規導聯V1-V3導聯出現，R波電壓正常，無對應面壓低，無心肌梗死的演變過程，一般無明顯胸痛的臨床表現。心肌梗死胸痛癥狀明顯，多有對應面ST段壓低，R波丟失，并有演變過程。 圖3-137 下斜型ST段抬高2此圖為急性前間壁+前壁心肌梗死的心電圖。V1-V5導聯ST段呈典型下斜型或穹窿樣ST段抬高，其J點處抬高幅度0.351.5mV，ST段與T波構成弓背向上的單向曲線。這個急性心肌梗死的下斜型ST段抬高與Brugada波不同的是：ST段

23、與T波構成弓背向上的單向曲線，而Brugada波均能看清楚倒置或正向的T波，且局限在V1-V3導聯。心肌梗死出現下斜形ST段抬高相對少見些。這可能就是所謂巨R型ST段抬高了。該患者有典型心梗、休克表現，心肌酶異常，由于家屬經濟問題，復查2次心電圖后放棄治療。圖3-138 下斜型ST段抬高3 這是典型Brugada波36導聯心電圖。 Brugada波還要注意與完全性右束支阻滯心電圖鑒別。Brugada波常規導聯局限于V1-V3導聯。而在上一、二肋間類終末R可以擴展到V4，甚至V5導聯。一般V1-V3導聯電壓最高，特別上一肋間V2導聯，低一肋見與右胸導聯終末“R”不明顯。偶見SI、SV5

24、及RaVR稍寬鈍，也就是合并不完全性右束支阻滯。但一般書本上把Brugada波描述成右束支阻滯圖形，我以為是不對的。ST段凹面向上型抬高與早期復極綜合征 ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要見于急性心肌梗死、急性心包炎及早期復極綜合征。下面順便介紹早期復極綜合征。4） 早期復極綜合征的ST段抬高早期復極綜合征是一種常見的變異。約占健康人1.0%-6.1%，以男性，特別是黑人男性多見。目前對其發生機理還不是很明確，有學者認為是心室全部去極化之前，部分區域的心肌提前開始復極，產生的向前下偏左的向量，故在心電圖上表現為相應導聯的ST段抬高。也有學者認為是

25、心室基底部某處最后除極產生的終末向量所形成。正常人心室基底部某處最后除極產生的終末向量是指向左上方，偏前程度小，所以V1-V3導聯呈rS型，如果其終末向量指向左上方偏前（指向左前上），就表現為V1-V3導聯有J波及ST段凹面抬高，如果合并局部傳導延緩就會出現大J波，類似Brugada波。如果其終末向量指向左前下，就表現為V4-V6導聯與II、III、aVF導聯出現J波及ST段凹面抬高。早在1986年蘇聯學者Ckopoa就將胸導聯J波分為型，第型就是主要出現在V1V3導聯上的，第II型就是主要出現在V4-V6導聯上的J波。第III型就是整個胸導聯都出現有J波。這里說的J波，實際就是早復征的J波。

26、從我的觀察發現，J波實際就是室上嵴等心室基底處最后除極產生的終末向量。不同的分型就是由這個終末向量的方位所確定。I型是終末向量指向左前上所致，所以V1-V3導聯出現早復征特征；II型是終末向量指向左前偏下所致，所以V4-V6及下壁導聯出現早復征特征；III型是終末向量指向正前上稍偏左所致，所以V1-V6導聯出現早復征特征。心室基底部，特別室上嵴局部浦氏纖維稀少，正常情況下容易出現除極延遲，局部缺血時更加明顯，這就是很多學者發現冠心病及心肌梗死的患者J波出現率特別高的原因。早期復極綜合征的診斷要點 1）J點抬高1-4mm，或R波降支根部切跡或粗鈍。2）ST段凹面抬高0.05mV以上，伴T波高大（多數描述為T波對稱性高大-注意不是兩肢對稱）。3）持續時間較長，沒有演變過程。但心動過速時一般回復正常。4）心前區導聯常有快速過渡區與逆鐘向轉位，即QRS由rS