1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 入 院 記 錄姓名：劉志新 出生地：吉安縣性別：男 民族：漢族年齡：20歲 入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚 記錄日期：2011-3-1，11:30職業(yè)：農(nóng)民工 病史陳述者：患者本人工作單位：無(wú) 住址：吉安縣桐坪鄉(xiāng)石上村主訴：咳嗽胸悶2周余。現(xiàn)病史：患者緣自2周余以前誘因不明開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性發(fā)作，干咳少痰，夜間及活動(dòng)后明顯，胸悶氣短，活動(dòng)后明顯，體力下降，伴右胸隱痛，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯，午后發(fā)熱，未測(cè)體溫，不伴畏寒寒戰(zhàn)，夜間汗多。自服感冒藥等藥物后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于我院就診，考慮“右側(cè)胸腔積液”，收入我科。發(fā)病來(lái)精神軟，食納差，無(wú)咯血及關(guān)節(jié)腫痛，

2、體重?zé)o明顯下降。既往史：預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行，既往身體健康，否認(rèn)“病毒性肝炎”、“肺結(jié)核”及“流行性出血熱”等傳染病史及傳染病接觸史，無(wú)先天性心臟病及慢性腎炎病史，無(wú)外傷、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：出生原籍，未到過(guò)流行病疫區(qū)，生活飲食無(wú)特殊嗜好，生活工作環(huán)境可，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)冶游史。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，身體健康，否認(rèn)家族遺傳病史。體 格 檢 查體溫:37 呼吸:20次/分 脈搏:86次/分 血壓:110/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚,步入病房，自主體位，查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染、紫紺、出血點(diǎn)、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)及水腫，彈性正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

3、頭顱大小外形正常，眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)下垂，眼球無(wú)凹陷及凸出，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射存在。聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)阻塞及出血，副鼻竇無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍及出血，伸舌居中，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。右側(cè)胸廓飽滿，無(wú)吸氣期“三凹征”，右下肺觸診語(yǔ)顫減弱，叩診呈實(shí)音，呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性羅音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間隙左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未見(jiàn)異常搏動(dòng)，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹平坦，無(wú)胃型及腸蠕動(dòng)波，腹壁軟，無(wú)壓痛及反跳痛及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征陰性，腹中部扣鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音，肛門及生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理彎曲，無(wú)叩壓痛，四肢無(wú)畸形及水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（本院） 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 2011-3-1 胸部CT 右側(cè)胸腔積液 入院診斷： 右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎 主治醫(yī)師：范家亮 2011-3-1