1、關于中國骨科大手術現在學習的是第1頁，共30頁引子引子l骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo ebolism，VTE）發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫藥經濟學研究證實還可降低醫療費用。為提高骨科相關靜脈血栓栓塞癥的預防水平、規范其預防方法，特制訂“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”。 現在學習的是第2頁，共30頁“骨科大手術骨科大手術” 涵蓋范圍涵蓋范圍l人工全髖關節置換術 (total hip replacement，THR)、

2、l人工全膝關 (total knee replacement，TKR)l髖部周圍骨折手術 (hip fracturessurgery，HFS) 現在學習的是第3頁，共30頁靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類型：l深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)l肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE), 現在學習的是第4頁，共30頁深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 （DVT）l可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 l下肢近端(腘靜脈或其近側部位)DVT是肺栓

3、塞血栓栓子的主要來源 l預防DVT可降低發生肺動脈血栓栓塞癥的風險。現在學習的是第5頁，共30頁肺動脈血栓栓塞癥肺動脈血栓栓塞癥 l指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙疾病l骨科圍手術期死亡的重要原因之一 現在學習的是第6頁，共30頁l國外骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的發生率如表1所示。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關節置換及髖關節周圍骨折手術后DVT發生率的調查研究表明，經靜脈造影證實DVT的發生率為43.2(120278)。 現在學習的是第7頁，共30頁現在學習的是第8頁，共30頁現在學習的是第9頁，共30頁其他常見的繼發性危險因素包括

4、老齡、創傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥其他常見的繼發性危險因素包括老齡、創傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。 現在學習的是第10頁，共30頁現在學習的是第11頁，共30頁三、預防骨科大手術三、預防骨科大手術DVT的措施的措施l基本預防l物理預防l藥物預防現在學習的是第12頁，共30頁(一一)基本預防措施：基本預防措施： (1)手術操作盡量輕柔、精細

5、，避免靜脈內膜損傷；(2)規范使用止血帶；(3)術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。現在學習的是第13頁，共30頁(二二)物理預防措施：物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢DVT的發生率。推薦與藥物預防聯合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯合應用

6、。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規篩查禁忌。現在學習的是第14頁，共30頁下列情況禁用物理預防措施：下列情況禁用物理預防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈或肺栓塞；(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。現在學習的是第15頁，共30頁(三三)藥物預防措施：藥物預防措施： 1普通肝素2低分子肝素3Xa因子抑制劑4維生素K拮抗劑對有出血風險的患者應權衡預防下肢DVT與增加出血風險的

7、利弊。現在學習的是第16頁，共30頁1普通肝素普通肝素普通肝素可以降低下肢DVT的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：(1)常規監測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量；(2)監測血小板計數，預防肝素誘發血小板減少癥引起的出血；(3)長期應用肝素可能會導致骨質疏松。現在學習的是第17頁，共30頁2低分子肝素低分子肝素低分子肝素的特點：(1)可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴重出血并發癥較少，較安全；(3)一般無須常規血液學監測。現在學習的是第18頁，共30頁3Xa因子抑制劑因子抑制劑特點：治療窗寬。劑量固定，無須常規血液監測，可用于肝素誘發的血小板減少癥。(1)，如磺達肝癸鈉

8、，皮下注射，較依諾肝索能更好地降低骨科大手術后下肢DVT的發生率，安全性與依諾肝素相似。(2)，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險 現在學習的是第19頁，共30頁4維生素維生素K拮抗劑拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法林)，因價格低廉，可用于下肢DVT的長期預防。其主要缺點：(1)治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，調整INR在2025，INR30會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。現在學習的是第20頁

9、，共30頁5.藥物預防注意事項藥物預防注意事項 (1)由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。(2)對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。(3)椎管內血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內操作(如手術、穿刺等)前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物。(4)對使用區域阻滯麻醉或鎮痛(腰叢等)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；

10、若使用肝素，應于末次給藥812小時后拔管，拔管24小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮痛前使用。現在學習的是第21頁，共30頁6藥物預防禁忌證藥物預防禁忌證l絕對禁忌證l相對禁忌證現在學習的是第22頁，共30頁(1)絕對禁忌證絕對禁忌證近期有活動性出血及凝血障礙；筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20 x109L；肝素誘發血小板減少癥者禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。現在學習的是第23頁，共30頁（2）相對禁忌證：）相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫

11、物；血小板減少至(20100)X109/L；類風濕視網膜病患者。現在學習的是第24頁，共30頁(一)人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術：(二)髖部周圍骨折手術四、預防骨科大手術四、預防骨科大手術DVT的具體方案的具體方案現在學習的是第25頁，共30頁(一一)人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術：人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容。藥物預防的具體方法1手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后1224小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后46小時給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。2磺達肝癸鈉25mg，皮下

12、注射，術后6,24小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)開始應用。3利伐沙班10mg，口服，術后610小時(硬膜外腔導管拔除后610小時)開始使用。4術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監測用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過3.0。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規預防性置人下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關節置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯合預防。現在學習的是第26頁，共30頁(二二)髖部周圍骨折手術髖部周圍骨折手術基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容。藥物預防的

13、具體方法 (1)術后1224小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后46小時給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。(2)磺達肝癸鈉25mg，術后624小時皮下注射。(3)術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監測用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過3.0。自人院之日開始綜合預防。術前12小時停用低分子肝素。磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術前使用。若術前已用藥物抗凝，手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12小時內開始手術者。3利伐沙班：暫無適應證。4對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防。當高出血風險下

14、降時再采用與藥物聯合預防 現在學習的是第27頁，共30頁(三三)預防預防DVT的開始時間和時限的開始時間和時限l骨科大手術圍手術期DVT的高發期是術后24小時內，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定DVT的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。l骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT的危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長。l對施行全髖關節、全膝關節置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至1135天 現在學習的是第28頁，共30頁五、本指南的幾點說明五、本指南的幾點說明1采取各種預防措施前，應參閱藥物及醫療器械生產商提供的產品說明書。2對靜脈血栓栓塞癥高危患者應采用基本預防、物理預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血風險患