1、內鏡鼻竇手術并發癥的預防與處理 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻內鏡外科技術始于20世紀80年代初，由奧地利學者Messerklinger所創立。該技術是在鼻腔鼻竇解剖和病理生理學研究不斷取得進展的基礎上發展起來的，它的出現徹底改變了鼻科學領域的治療方式和治療范圍。隨著基礎和臨床研究以及臨床實踐的不斷深入，加之影像技術特別是螺旋CT的廣泛應用，手術設備的不斷改進，鼻科醫生手術技巧的提高，其應用范圍已不僅局限于鼻腔鼻竇疾病的治療，業已向淚道系統、眶內、眶尖、翼腭窩、

2、顳下窩及顱底甚至顱內等相鄰區域拓寬，并取得了較之傳統手術方式更好的療效。目前，鼻內鏡手術已廣泛應用于慢性鼻-鼻竇炎的治療，并取得了良好的療效，已成為慢性鼻-鼻竇炎的主要治療手段1,2。鼻內鏡技術極大地提高了慢性鼻-鼻竇炎的手術療效，但另一方面，內鏡鼻竇手術的并發癥和傳統手術方式相比，不但沒有降低，反而有增加的趨勢，特別是嚴重手術并發癥報道的增加趨勢更加明顯。有學者認為，手術范圍的擴大，對過去不敢觸及的危險區域(如蝶竇區域、眶尖、顱底)病變的處理增加了手術并發癥發生的機會，但更多的原因在于缺乏解剖訓練、手術設備差、術前CT對解剖的評估不足、缺乏有效的控制術中術野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻竇

3、毗鄰復雜，與很多重要的解剖結構如眼眶、顱底、視神經、頸內動脈和海綿竇等關系密切。術中對解剖結構辨認不清和錯誤的操作都可能造成嚴重的并發癥。一、內鏡鼻竇手術常見并發癥的分類對并發癥的分類目前仍存在著不同的方法。按并發癥的嚴重程度可分為輕微并發癥和嚴重并發癥。May等3認為，應將需要治療以防止發展為嚴重后果和雖經治療仍不可避免發展為嚴重后果者納入嚴重并發癥。他強調，眶內損傷、顱內損傷和淚道損傷無論其治療效果如何或是否不治而愈亦均應劃入嚴重并發癥的范疇。按并發癥發生的部位可分為局部并發癥和全身并發癥兩類。局部并發癥又可分為鼻部并發癥、血管損傷、眼部并發癥、顱底顱內并發癥等。常見的全身并發癥有哮喘發作

4、、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或腦梗死、偏癱、植物人、死亡等。鼻部并發癥包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅覺減退、鼻腔粘連、鼻竇黏液囊腫等。眼部并發癥包括：眶周淤血、眶周氣腫、眶內血腫、內直肌損傷、鼻淚管損傷、視神經損傷、視力下降、視野缺損、眼底動脈痙攣或栓塞、眶內感染、眼瞼或眶內脂質肉芽腫等。血管損傷包括篩前、篩后動脈、蝶腭動脈和頸內動脈損傷。顱內并發癥包括腦脊液鼻漏、腦膜炎、腦膿腫、顱內出血、腦實質損傷、氣腦、海綿竇損傷等。二、內鏡鼻竇手術并發癥的發生率內鏡鼻竇手術并發癥的發生率文獻報道有較大差異，這種差異的原因主要有：統計報道的年代不同，術者的手術技術不同，病變的嚴重程度存在差異，對并發癥的

5、定義存在不同認識，特別是對嚴重并發癥的納入標準存在差異等。部分文獻中內鏡鼻竇手術并發癥的發生率見表14,5,6,7,8,9,10,11。三、內鏡鼻竇手術并發癥發生的影響因素并發癥發生的原因錯綜復雜，與多種因素有關。鼻竇解剖關系復雜，結構變異較大，與很多重要的解剖結構如眼眶、顱底毗鄰，是造成并發癥發生的解剖學基礎。即使是手術技術很高的鼻科醫生，術中雖然小心仔細操作，仍有發生并發癥的可能。并發癥的發生與術者經驗、手術技巧和有關知識的掌握有關，存在著'學習曲線'，即初學者容易發生并發癥8。內鏡鼻竇手術并發癥多發生于右側即'右側現象'，這可能與多數術者為右手優勢有關12

6、。鼻內鏡手術的麻醉方式對術中嚴重并發癥的發生同樣具有一定的影響，即采用局部麻醉者術后嚴重并發癥的發生率要低于采用全身麻醉者。局部麻醉下手術在避免眼部并發癥，尤其是避免眼部嚴重并發癥方面具有重要意義。因為患者在清醒狀態下接受手術，如果損傷眶壁或擠壓眶內壁造成眶內壓增高時，患者會立即做出反應，提示術者停止手術、避免繼續操作可能出現的不良后果，而全身麻醉手術時患者則沒有這種'報警'能力9。在手術中，關注患者的體位和麻醉狀態都有助于減少并發癥的發生。有研究表明，并發癥的發生與疾病的病程和病變范圍、CT的Lund-Mackay評分、前期手術史相關。在鼻竇修正手術中，由于解剖標志的缺失，容

7、易迷失方向，誤入眶內和損傷顱底13。瘢痕形成和骨質增生硬化使得術中出血增加，視野不清，而且也會對術者的心理造成不良影響，增加并發癥發生的概率。四、內鏡鼻竇手術常見并發癥的預防與處理1眼部并發癥從解剖上看，鼻竇和眼眶關系非常密切，眼眶2/3被鼻竇包繞，眼眶的內上方、內側、下方及眶尖部均被鼻竇包繞，而兩者相鄰的骨壁卻非常菲薄，最薄處篩骨紙樣板的厚度僅為0.20.4 mm。眶內側匯集了血管、神經和眼外肌等眾多重要的組織結構，這些結構或與鼻竇僅相隔菲薄的骨壁，或附著于骨壁之上，或在骨壁內穿行。這種毗鄰關系是發生眼眶并發癥的解剖學基礎。根據眼眶解剖特點與內鏡鼻竇手術常見并發癥的關系，將眼眶內壁分為A、B

8、、C 3個帶。分別相當于眶內眼球、球后和眶尖3個區域。A帶為眶紙樣板前部，B帶為后篩薄層骨質，與球后軟組織特別是內直肌相鄰。C帶包括Onodi氣房和蝶竇外側壁，緊鄰視神經14。由于鼻竇與眼眶關系極為密切，眶并發癥在各類并發癥中發生率最高。2眶紙樣板損傷的預防和處理眶紙樣板損傷是內鏡鼻竇手術最常見也是最輕微的并發癥，其發生率為1.8 %2.1%15。鉤突外移導致與紙樣板過于靠近，上頜竇自然開口擴大時過于向上，紙樣板過薄和內移，篩竇向眶上和眶下氣化致使紙樣板位置發生變異，額隱窩前部開放時過于向外用力操作，這些都容易造成眶紙樣板的損傷。在篩竇開放中，避免紙樣板損傷的最好辦法是首先識別紙樣板，而不是躲

9、避它。這樣眶紙樣板才能被關注和加以保護。這和腮腺手術中保護面神經的道理是一樣的，即先識別才能保護，而不是盲目地躲避。紙樣板的解剖標志有二個，一個是篩泡外側壁，另一個則是上頜竇口。一般情況下，上頜竇口與紙樣板處于同一垂直線上。暴露上頜竇口可以幫助辨認眶下壁，進而識別紙樣板。術中如懷疑紙樣板損傷，可擠壓眼球確認是否損傷和損傷的部位，術中最好不要遮蓋雙眼以便觀察眼部的情況。術中如確認發生了眶紙樣板的損傷或眶脂肪暴露，應避免過度吸引和謹慎使用動力系統。手術結束后應盡量不填塞或少填塞。術后給予糖皮質激素治療以減輕眶內水腫。囑患者避免用力擤鼻，延緩鼻腔沖洗。雖然損傷眶紙樣板并不總是出現眶周淤血和氣腫，而且

10、一般不會造成嚴重后果，但是，內直肌損傷和其他一些眶內并發癥的發生都是在損傷紙樣板的基礎上發生的，因此，對眶紙樣板損傷仍然要給予足夠的重視。3鼻淚管損傷的預防和處理由于淚道、淚囊與鉤突在解剖結構上聯系緊密，避免鼻淚管損傷的最好方法就是全面了解鼻淚管與鉤突以及上頜竇前內壁的關系。鼻淚管距離其后的鉤突18 mm，與上頜竇自然開口之間的距離為0.518.0 mm。淚囊位于淚囊窩內，淚囊窩是由前方的上頜骨額突和后方的淚骨構成，向下延伸到達鼻淚管。鼻淚管位于骨管內，這個骨管由前方的上頜骨和后方的淚骨組成，其骨管沿上頜竇前內側走行，開口于下鼻道末端形成Hasner瓣，距離下鼻甲前端附著處3.510.0 mm

11、處。在鼻內，鼻淚管的標志為上頜線，即從上方的中鼻甲附著處最前端到下方的下鼻甲根部的連線。在行鉤突切除、上頜竇竇口開放(特別是使用反咬鉗)時，對鼻淚管隱匿性的損傷是非常常見的。行上頜竇自然口開放時，如果用反咬鉗擴大竇口前緣，很容易損傷到鼻淚管。向后囟擴大，保留前囟邊緣作為手術的前界，不僅可以保留竇口黏膜緣的完整，最大程度地減少術后狹窄，還可以避免損傷鼻淚管。目前，下鼻道開窗造成鼻淚管損傷已較為少見。鼻淚管損傷并不一定都會產生臨床癥狀，大多數可以自愈或者引流于中鼻道。一旦損傷鼻淚管而引起臨床表現，通常即刻或在術后23周內出現臨床癥狀。這些癥狀可能在數周內隨著鼻腔內炎癥的消失而緩解16。損傷鼻淚管后

12、持續性溢淚的發生率為0.1%1.7%16,17。對于持續性的溢淚，判斷鼻淚管阻塞部位是決定治療的關鍵。如果阻塞在鼻淚管，可行鼻腔淚囊造口手術。4眶內血腫的預防和處理眼眶是一個約為4 cm×5 cm大小的圓錐形腔，由7塊骨構成，分別是上頜骨、淚骨、篩骨、額骨、顴骨、蝶骨和顎骨。眼球除了前方以外，四周均被骨壁包繞，眶筋膜層使眼球固定在其位置上。眼球被眼外肌所支持，由附著在眶壁上的幾條韌帶所懸吊。眶內壓力增加會引起眼球突出，但是由于這些筋膜和韌帶的作用，其向前突出的程度是有限的。眶內血腫的主要危害是使眶內壓力增加，一旦發生眶內出血，形成血腫會導致眶內壓力快速升高，眶內壓力增加可引起視網膜缺

13、血或視神經缺血導致失明，永久性失明發生在缺血后1 h內。篩前動脈多數位于額隱窩后緣附近。前篩孔位于眶內側壁上眶前緣向后24 mm處，而后篩孔在其后12 mm，視神經孔在后篩孔后方6 mm。視神經孔內有眼動脈和視神經穿過，眼動脈位于視神經的下外側。尸體標本研究顯示，91%的篩前動脈位于顱底或低于顱底12 mm，9%的篩前動脈明顯低于顱底懸于篩竇氣房內。在冠狀位CT掃描中可觀察到篩前動脈的準確位置，呈鳥嘴狀，位于內直肌和上斜肌之間。篩后動脈往往穿行于顱底的骨管內。臨床上有兩種類型的眶內血腫18。第一種是動脈性出血導致的急性眶內血腫，是由FESS術中切斷篩前動脈或篩后動脈而血管斷端回縮至眶內所引發的

14、，也是引起眶內血腫最常見的原因。由于這種出血是快速的，術中即刻就可以出現眶內血腫和眼球突出。第二種是靜脈性出血導致的延遲性眶內血腫，原因是損傷眶內側壁進而損傷眶內脂肪中的小靜脈或眼外肌，造成眶內出血，導致術后延遲發生的眶內血腫。術前仔細閱讀CT片，辨別和確認篩前動脈的位置和與顱底的關系至關重要。在手術中，如果出現眶內側壁破損，眶內脂肪暴露，或沿著顱底或額隱窩后部有明顯出血時術者應提高警惕。為避免損傷篩前動脈，術中可先確定蝶竇和后篩的顱底結構，然后逆向沿著顱底向前切除，以便仔細辨認和保護篩前和篩后動脈。一旦損傷篩前動脈，應即刻使用雙極電凝進行止血。如果持續出血則有必要行篩前動脈結扎。一旦出現眶內

15、出血或血腫，患者會出現眼疼、結膜水腫或出血、眼瞼腫脹或淤血、復視、眼球突出或者視力下降，應該立即去除或減少鼻腔填塞并請眼科醫師緊急會診。眼科檢查包括眼壓測量及視網膜檢查。因為眶內出血是一個持續的過程，所以以上檢查應該重復進行。使用藥物治療可以降低眶內壓力。甘露醇和大劑量糖皮質激素靜脈使用，可以快速起效。乙酰唑胺(500 mg，靜脈給藥)緩慢起效，可以降低眼房水的產生。噻嗎洛爾滴眼液(0.5%，12滴，每日2次)也能夠減少眼房水的生成。如果眶內壓持續升高，則必須進行進一步的手術干預。外科干預的指征包括眶內壓力大于40 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，Marcus-Gunn樣瞳孔，視力

16、下降進一步惡化，嚴重的眼痛，或視網膜蒼白伴有櫻桃紅斑。通過外眥切開術或者眶減壓術可以快速降低眶內壓，外眥切開術可降低壓力1430 mmHg。眶減壓術也可以降低10 mmHg的壓力，但術后會導致眼球陷沒和復視。5內直肌損傷的預防和處理內直肌損傷發生率很低，其發生率約為0.136%19。內直肌損傷是最常見的眼眶嚴重并發癥，致殘率接近100%，且眶內壁損傷與內直肌損傷兩者伴隨出現。在鼻內鏡手術中，內直肌損傷在眼外肌損傷中是最常見的，其次是下直肌損傷。先天或后天性的眶壁缺損的發生率為0.5%。術前對眶內壁的位置和完整性進行評估以及術中避免眶紙樣板的損傷，能夠預防內直肌損傷。及早發現內直肌和與其相關的眶

17、內組織的損傷是非常關鍵的。盡早做出診斷并及時進行手術干預對患者的預后有很大影響。內直肌損傷分為四種類型：完全截斷型、部分截斷型、輕度挫傷型和受壓型19。損傷類型與術后的眼部癥狀和預后相關。及早發現眶紙樣板損傷和可能的脂肪組織暴露是進一步預防更嚴重并發癥產生的關鍵。沿眶內壁使用吸切鉆要非常小心，刀頭應與眶紙樣板成直角方向將游離的黏膜、息肉和薄骨片清除。當眶內側壁骨質缺失或脂肪暴露時，不要或小心使用動力系統進行吸切。吸切不僅能吸入脂肪組織而且能損傷內直肌。內鏡鼻竇手術中，在眶紙樣板附近使用等離子射頻、激光或電凝時，也可出現內直肌暫時性損傷的情況。內直肌損傷會導致術后眼球內收受限，如同時出現眶內血腫

18、，可出現相應的癥狀和體征。需要立即請眼科醫生會診，進行眼壓和眼底的檢查，并評估內直肌損傷的性質和程度。影像學檢查特別是增強MRI，為確定損傷性質提供了一個關鍵的工具。對受壓型的病例要立即行眶內檢查，明確肌肉自身活動受限還是受骨片壓迫。如果存在骨片壓迫要立即清除，并放置修復物，自體組織如鼻中隔軟骨是很好的選擇，將其貼于眶壁避免再次受壓。完全截斷型或部分截斷型的病例，術后會出現大角度外斜視，可考慮在術后3個月由眼科醫生行眼肌手術，可改善眼位，增加內轉的幅度，獲得正前方雙眼單視20。6視神經損傷視神經眶內段大約25 mm，周圍被眶脂肪包裹；管內段視神經長611 mm，被視神經鞘膜和視神經管緊緊包裹，

19、走行在后組篩竇和蝶竇外側壁，視神經骨管裂隙發生率為4%，視神經表面僅覆蓋黏膜，而78%的病例中骨管厚度小于0.5 mm。最后篩房向后外擴展包繞視神經或者延伸至視神經上方，在最后篩房外壁形成視神經隆起，稱為Onodi氣房，又稱蝶上篩房，出現率為9%12%。此氣房的存在改變了最后篩房與蝶竇以及視神經的原有解剖關系，增加了損傷視神經的風險。視神經損傷可分為直接和間接損傷兩種。直接損傷常見于下列情況：手術直接在蝶竇和Onodi氣房外側壁進行，直接鉗夾、吸引器戳碰和破碎骨質壓迫損傷了視神經；手術中誤將視神經隆突當成后篩氣房，用器械擠壓時造成局部骨折外移，壓迫視神經；手術誤入到眶內，將眶脂肪當成鼻息肉進行

20、切割，損傷眶內段視神經。間接的視神經損傷常由眶內出血所引起。眶內出血致使眶內壓增高，引起視網膜中央動脈痙攣、栓塞和視神經周圍靜脈回流障礙，導致視神經缺血。鼻竇手術時對眼眶區域使用電凝止血及使用腎上腺素等血管收縮劑，都有可能造成視網膜中央動脈痙攣甚至閉塞。一旦出現嚴重的視力下降、瞳孔散大、直接對光反射遲鈍或消失，而間接對光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔)，應高度懷疑視神經損傷。為除外視網膜中央動脈痙攣和栓塞，應進行眼底檢查，必要時行眼底血管造影。靜脈注射糖皮質激素和行視神經減壓術是外傷性視神經病變的有效處理方法，但尚無足夠的證據證實其對鼻內鏡手術中神經損傷有效。一旦損傷，處理方法取決于損傷

21、程度，如果神經已明顯切斷則無法補救。視神經減壓術主要用于存在骨片壓迫的直接損傷。視力喪失的嚴重程度及治療是否及時與預后有顯著的關系。鼻內鏡手術中視神經損傷、眶內出血和眼底動脈栓塞導致的失明，治療困難，預后極差；如果有殘存視力，預后較好21。7眼瞼或眶內脂質肉芽腫脂質肉芽腫(lipogranuloma)又稱石蠟瘤(paraffinoma)。內鏡鼻竇手術中損傷眶壁和眶筋膜，手術后用含石蠟油的填塞材料填塞于術腔，石蠟油進入到眶周或眶內脂肪組織，在眶內或眼瞼形成肉芽腫。脂質肉芽腫可引起術后突眼和復視。術中如懷疑或確認有眶壁損傷，應避免使用含有石蠟油的填塞材料，如凡士林紗條和含抗生素軟膏的紗條。眶內脂質

22、肉芽腫可采用手術方法切除，但易復發22。主張切除的另一個理由是石蠟油具有潛在的致癌性23。8腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是鼻內鏡手術中最常見的顱內并發癥，Eviatar等11報道的1 190例手術，腦脊液鼻漏是唯一的嚴重并發癥，發生率為0.31%，多數文獻報道發生率為0.2%0.8%。Keros分級可以了解篩頂和篩板的高度差，根據篩頂和篩板的高度差，分為13 mm(Keros )、>37 mm(Keros )、>716 mm(Keros )。在Keros對450例尸體標本進行解剖研究后發現，12%是Keros 型，70%是Keros 型，18%是Keros 型。術前CT可以觀察篩頂和篩板的

23、高度差。高度差越大，篩凹內側壁的骨質越薄，損傷的概率越大。兩側篩頂的解剖形態也常常不對稱。術前CT掃描可以評估低位顱底的狀態，Stankiewicz和Chow24在先前研究的基礎上拓展了基于顱底和眶水平線關系的安全區域的概念。當沿篩頂的水平線穿過眶上1/3處時，通常考慮其解剖形態是最安全的，如果經篩頂水平線通過低于眶中段水平時，則為低位顱底，增加了損傷的概率，術中就應該加以注意。最常見的腦脊液鼻漏的位置是篩凹的內側骨壁，是篩前動脈進入顱內的位置。另外，處理額隱窩時誤將額隱窩當成額竇底加以開放，打開前組篩竇時過于向上，把篩頂當成篩竇間隔切除、開放蝶竇時位置過高等都是發生腦脊液鼻漏的常見原因。術中出血導致視野不清，盲目操作也是主要誘因之一。在靠近顱底處應避免使用單極電凝止血，以免發生腦脊液漏。內鏡鼻竇手術有兩種不同的手術方式即Messerklinger術式和Wigand術式。Wigand術式可以在手術早期較易識別顱底。因為及早發現識別顱底，而且顱底向下的角度會提醒術者自后向前切除，避免無意的損傷顱底。如果損傷顱底進入顱內導致腦脊液漏發生，應立即進行處理。顱底損傷部位的鼻竇黏膜需要徹底清除，以