1、質量持續(xù)改進在眼科住院患者跌倒預防中的應用【摘要】 目的探討護理質量持續(xù)改進對防控眼科住院患者跌倒的影響。方法成立科室防跌倒項目質量持續(xù)改進小組，注重專科特點，引入“知信行”理論，提高醫(yī)患認知，協(xié)調配合，按照評估、告知、預防、救治、改進的安全管理程序實施預見性、針對性護理，有效防控跌倒風險。比較質量持續(xù)改進前（年）和改進后（年月年月）住院患者意外跌倒發(fā)生率和護理質量。結果改進前住院患者意外跌倒發(fā)生率（），改進后無一例跌倒發(fā)生（ ，）；改進后護士宣教率和執(zhí)行率分別為和，患方知曉率、執(zhí)行率及滿意度分別為，均高于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（ 值分別為，；）。結論運用護理程序，開展護理質量持續(xù)改進，提高

2、安全意識，改進認知和行為，可有效防控眼科住院患者意外跌倒事件的發(fā)生，提高護理質量，患者安全和滿意度。關鍵詞 眼科；住院患者；跌倒；安全管理；護理質量持續(xù)改進【Abstract】Objective To investigate the effect of continuous quality improvement of nursing quality on the prevention and control of hospital patients fall in Department of ophthalmology. Methods The team of continuous qual

3、ity improvement of fall prevention was founded in 2013, which was based on the characteristic of Department of ophthalmology. It lays emphasis on the theory of KABP, the doctors and patients cognition and coordination ability. It provides predictable and targeted nursing service to lower the risks o

4、f patients fall. Results Make a retrospective analysis of the 2569 cases of Ophthalmology inpatients from 2011 to 2012 and those 2382 cases from January of 2013 to June of 2014, we can find that 7cases (which is 0.27%) of patients fall happened before the improvement, while 0 case occurred after the

5、 improvement（P 0.05）. The mission rate and implementation rate increased from 91.01%, 91.83% to 100%, 97.52% respectively. The patients awareness rate, implementation rate and satisfaction rate added up to 91.08%, 90.01% and 98.49% from 85.01%, 72.01% and 91.01%, the differences were statistically s

6、ignificant（P 80歲1例；病室內廁所1例，走廊1例，病室5例；其中1例導致橈骨Colles骨折骨科會診手法復位后用小夾板固定，傷情為三級；6例傷情一級；傷情評估參照貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院等醫(yī)院傷情評估表5 6制定（表1）由醫(yī)生評估，均未引起醫(yī)患糾紛；發(fā)生時間07：3017：30為1例，17：3024：00為2例，00：0007：30有4例；與用藥有關的2例，地面濕滑2例，3例與年老、感知紊亂、體力不支、不呼叫幫助而隨意起床活動有關。表1 跌倒/墜床后傷情分級表傷害程度 因跌倒/墜床導致身體受損或功能受影響一級 僅需或只需稍微處理與觀察，如無傷害，擦傷，挫傷，不需縫合的皮膚小撕裂傷等二級

7、 需醫(yī)療及/護理處置，處置包括冰敷、包扎、縫合或夾板固定等，如扭傷，大或深的撕裂傷等三級 需醫(yī)療處置或會診，此傷害會嚴重影響病程及造成住院天數(shù)延長，如骨折，意識、身心狀況改變1.1.2 因果分析 跌倒的發(fā)生是多種因素相互作用的結果2，是多種危險因素的累積效應。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回溯性不良事件分析工具，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程3。開展品管圈活動，通過現(xiàn)場觀察、訪談、問卷調查（參照成磊等7修訂的調查表）、討論，從患方、疾病、護士、環(huán)境和管理四個方面查找眼科病人跌倒原因并繪制因果（魚骨）圖（圖1）。患方疾病 感知紊亂 眼部用藥 年齡大 患者認知不

8、足（未及時使用呼叫器） 合并高血壓、糖 用降壓、降糖等藥 心理因素(不服 記不住，執(zhí)行、依從性差 意外跌倒尿病等全身疾病 手術24小時內 老,不愿麻煩人) 家人認知不足、未陪伴 人力資源不足（病人多） 環(huán)境：病床高度固定、 專科知識不足 認知不足管理 鞋、地面積水等 關注、巡視不到位 指導不到位、缺少針對缺專科健康宣教 防范標識 護士長 醫(yī)生未要求 性強化指導 教育資料和流程 不健全 認識不到位 培訓重視 監(jiān)控不夠 工作浮于表面,未查患者知用情況護士管理、環(huán)境、 圖1 眼科病人意外跌倒因果（魚骨）圖1.1.3 找出主要影響因素： 護理人員方面：排在前3位的是認知不足，包括護理人員自身和疾病可能

9、影響；責任心不足，巡視不到位、宣教不到位；工作浮于表面，未檢查患者知曉和落實情況。患者方面：排在前3位的是認知不足，自我保護意識較弱，對藥物及某些疾病可引起跌倒的危害性缺乏認識；年齡大；執(zhí)行、依從性差、不愿麻煩人。疾病方面：排在前3位的是藥物影響 ；合并高血壓、糖尿病等疾病；感知紊亂。管理環(huán)境方面均是主要因素，其中最重要的是規(guī)范制度落實后的督查。從臨床資料分析，我們認為意外跌倒的根本原因為醫(yī)患雙方都認知不足，未重視專科疾病的特點，基礎疾病的治療與宣教，因此防控不到位。1.2目標設定：提高防跌倒的安全意識，經(jīng)過3個月使宣教率達100%，知曉執(zhí)行率90%，力求做到全面、深入、有效控制及減少跌倒風險

10、，最大限度減少眼科住院患者跌倒的發(fā)生。1.3 質量持續(xù)改進計劃與實施科內成立防跌倒項目持續(xù)質量改進小組，護士長任組長，全科護士參加，并上報護理部。針對主要影響因素，制定具體措施。組織學習患者十大安全目標相關制度、知識和流程，統(tǒng)一并提高認識，認識防控跌倒在保障患者安全中的重要性和實際臨床意義。加強專科知識和管理理論的學習，應用“知信行”理論指導臨床工作，將理論與實踐相結合，探討適合本科的健康宣教理論和方法。明確各班職責，嚴格執(zhí)行安全管理制度，執(zhí)行健康教育流程，加強對患方防控跌倒重要性認識的宣教和措施落實的檢查。提高監(jiān)管力度，晨會提問相關專科知識和預防跌倒的措施，讓科內每個護士掌握；護士長隨時抽查

11、宣教及患方知曉、執(zhí)行情況，一旦發(fā)現(xiàn)未落實到位，及時整改。1.3.1跌倒風險評估表（表2）的應用 表2跌倒/墜床風險評估表項 目跌倒/墜床危險因素 二周內有跌倒史 意識障礙：失去定向感、躁動混亂等 活動障礙：步態(tài)不穩(wěn)/平衡感差/需使用助行器、肢體功能障礙等 排泄障礙：需協(xié)助如廁/使用藥物后有尿頻、腹瀉 視力障礙：左/右 主訴頭暈、眩暈、體位性低血壓(包含貧血、血小板減少)、營養(yǎng)不良等 使用特殊藥物：鎮(zhèn)靜安眠劑/降血糖劑/利尿劑/瀉劑/肌肉松弛劑/激素/散/縮瞳劑等 身體虛弱者執(zhí)意自行下床活動 年齡70歲 其他（如術后24小時內） 總 分（ 分）結合專科制定跌倒風險評估表，執(zhí)行與專科相結合的評估、

12、針對性措施。同時：進行自理及認知能力評估，在相應欄內打鉤。有表列危險因素的患者，1分，即為有跌倒危險，進入監(jiān)控，每周評估一次；3分為高危，將高危者安排在易于觀察或病床靠近護士站的地方高度關注，每周評估二次，發(fā)生病情變化或手術時應動態(tài)評估記錄。責任護士及時將評估的分值及防護措施告知患方，為了強化患方防范意識，增加健康教育效果，責任護士在進行宣教后與患方共同簽名確認。患者轉出時，此表跟隨患者轉交至新病房繼續(xù)填寫。 13.2建立專科預防跌倒/墜床宣傳手冊。指導用藥：建立圖文并茂的眼藥水辨別手冊和常用藥物手冊結合眼科病人特點制定預防跌倒“十知道”， 張貼在每一個病房及走廊，提高患方對跌倒/墜床高危因素

13、的認知并配合執(zhí)行預防措施。第一知：請向護士敘述可能導致您跌倒的原因。二：當您點滴散瞳藥感到視力模糊，服用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、利尿藥、瀉藥、激素、肌肉松弛劑或感到頭暈、血壓不穩(wěn)定時，下床應先坐起在床沿，必要時請人扶下來。三：當衣褲太大時，請更換合適的衣褲。四：請穿防滑鞋。五：請將物品盡量收于柜內，保持走道通暢。六：當您眼部遮蓋或其他需要任何協(xié)助而家屬不在旁邊時，請按床邊呼叫器以紅燈告知醫(yī)護人員。七：床欄拉起時，若需下床應先將床欄放下，切勿翻越。八：若發(fā)現(xiàn)地面有水漬時，請告知工作人員，避免在有水漬行走時，以防不慎跌倒。九：當您照顧的患者視力障礙、躁動不安、意識不清時，應將床欄拉起，予以約束保護。十

14、：病房內盡量保持光線充足。1.3.3明確責任護士安全管理職責床尾掛“預防跌倒”標識。列入交接班內容。指導患方了解可能導致跌倒的因素及危險性。指導患方了解患者目前的行動能力或限制、提高警覺；指導患方了解患者正服用哪些可能導致跌倒的藥物。保持地面清潔干燥、無障礙物，且光線充足；病床輪子固定并將床位降至最低，便于患者下床。指導患者適時尋求護理人員協(xié)助，指導并會使用呼叫鈴、放置適當位置。指導正確使用床欄，必要時使用約束帶；指導使用尿壺/使盆，并放置適當位置。指導患者漸進性移位，避免姿勢快速轉換。提供適當輔具，指導正確使用方法，并放于患者隨手可及處。指導患者穿著適當，褲管不過長、鞋子大小適當。其他。1.

15、3.4加強細節(jié)管理，針對患者跌倒的多發(fā)地點和時間進行重點管理。增加夜班巡視頻次；制作醒目“小心滑倒”警示牌放在病房的走廊；在走廊和每一個病室的衛(wèi)生間門外張貼“預防跌倒十知道”和“跌倒墜床的高危人群” 宣傳圖片；在每個病床的床頭張貼“請使用呼叫器”，病床尾張貼“請將病床搖把使用后回歸原處防止跌倒患者”，“患者臥床時請拉起兩側床欄”的溫馨提示并強調指導使用。1.3.5建立簡捷的質控督查流程方法：利用床頭牌反面簡單記錄宣教的時間、內容并簽名，有利于護士快速查詢補充宣教，護士長查詢是否及時宣教、落實措施并進行質控。1.3.6建立跌倒報告與傷情認定制度。如患者在住院期間不慎墜床或跌倒：責任護士立即通知醫(yī)

16、生，進行傷情評定（見表1)，然后再搬動患者，根據(jù)醫(yī)囑采取相應的處理措施并觀察記錄。一旦發(fā)生意外事件，及時匯報，科室召開護理安全會討論分析原因，提出有效的整改措施，在規(guī)定時間內填寫護理不良事件上報表上報護理質量管理委員會(包括事情發(fā)生經(jīng)過、患者情況、具體經(jīng)過及后果，當事人對此事的認識，科室討論，原因分析，糾正措施，護理質量委員會討論反饋意見，糾正措施實施驗證)。護理質量管理委員會專職人員根據(jù)報告的情況到病房通過與責任護士和患方交談了解情況，從中分析患者跌倒的原因，指導病房采取有效的防護措施防止跌倒再次發(fā)生。 1.4質量持續(xù)改進：科室持續(xù)質量小組每2周檢查1次，月匯總。1.4.1 2013年2月2

17、2日：第一輪評價(已改進效果+原存在問題+新出現(xiàn)問題)：制定并已執(zhí)行以上針對性措施。宣教率為100%，但患方知曉率僅88%、執(zhí)行率82%。不足：老人和家屬對防跌倒的認知需要強化。再改進措施：通過學習，改變醫(yī)患認知。對老人循序漸進提高防控意識、改變認知，繼而改變行為；提醒老年人日常起居要做到“3個半分鐘”，醒后半分鐘坐起，坐起半分鐘站立，站立半分鐘再行走8。與醫(yī)生溝通，加強與患方的交流，對80歲以上和行動不便者向患方說明留有看護的必要性，使患方認識到防跌倒措施的必要性并配合執(zhí)行；眼科住院病人臥床使用床檔，給予預見性防護措施，避免跌倒的發(fā)生。加強學習指導與督查，強化責任，在床頭牌反面宣教后簽字、確

18、認。1.4.2 2013年3月22日，第二輪評價：責任護士已加強對患方的宣教及檢查，患方知曉率91.36%、執(zhí)行率88%。不足：年輕護士不能針對性運用防跌倒評估表及措施，對專科用藥認識不足。再改進措施：落實總責任護士責職。加強專科知識學習，制作眼科常用藥物手冊和圖文并茂的眼藥水辨別手冊。1對1導師指導年輕護士工作，指導針對性運用防跌倒評估表及措施。加強指導與督查。1.4.3 2013年4月24日，第三輪評價：年輕護士掌握并運用防跌倒評估表，能針對性指導并落實防跌倒具體措施，患方知曉率94%、執(zhí)行率90%，達到預定目標。不足：實習生對防跌倒的認知需要加強。再改進措施：落實總帶教老師責任，新入科實

19、習生第一天強化四巡視（環(huán)境、病情、補液、專科）要求，進行1分鐘巡視能力培訓。要求實習生做到的，老師首先要做到。加強學習指導與督查。1.5鞏固效果，標準化1.5.1 制定眼科住院患者防控跌倒管理制度和健康教育流程。1.5.2 建立并不斷完善有專科特點的防控跌倒的健康教育資料。1.5.3 跌倒/墜床預防監(jiān)控流程：責任護士對新/轉科患者評估 1分 責任護士落實防范措施 患者演示 填寫預防跌倒/墜床護理記錄單 做好記錄和交接 總責任護士進行針對性、專科、強化指導 護士長/總責任護士評價落實情況 患者演示 不到位循環(huán)執(zhí)行 發(fā)生后執(zhí)行跌倒/墜床處理流程，對評分3分還需 白板、登記 上報。1.6 評價方法

20、參照等級醫(yī)院評審標準中對護理安全管理、優(yōu)質護理患者對健康教育的知曉率等重點考評內容，結合臨床護理工作要求，我們將跌倒/墜床發(fā)生率、護士宣教率、護士執(zhí)行率、患方知曉率、患方遵醫(yī)行為、患方滿意度定為評價指標。1.6.1 跌倒/墜床發(fā)生率：每月統(tǒng)計。1.6.2 護士宣教率：由護士長/總責任護士對新入院/轉科患者入院評估單和床頭牌反面進行檢查，逐月統(tǒng)計未宣教率。1.6.3 護理措施執(zhí)行率：晨會提問知曉情況，護士長/總責任護士對照十條措施進行檢查，重點是新入院/轉科、手術、3分患者，逐月統(tǒng)計未執(zhí)行率。1.6.4 患方知曉率：由護士長/總責任護士對新入院/轉科患者對照防跌倒“十知道”進行評估，重點關注是否

21、知曉可能跌倒的高危因素，參照等級醫(yī)院評審標準掌握相關內容60%以上為知曉，逐月統(tǒng)計知曉率。1.6.5 患方遵醫(yī)行為：對照防跌倒“十知道”進行評價，重點評估3分患者，關注用藥、起床三步曲、呼叫器及床欄使用、陪護落實情況，落實相關內容60%以上為落實，逐月統(tǒng)計。1.6.6 患方滿意度：我院為省優(yōu)質護理首批開展醫(yī)院，院部規(guī)定對住院三天以上出院患者出院時由護士站請出院患方填寫滿意度調查表交住院處辦理結帳手續(xù)，院月匯總統(tǒng)計，網(wǎng)報各病區(qū)滿意度并與績效掛勾。統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理分析，計數(shù)資料比較用x2檢驗。2 結果2013年2014年6月年實施跌倒管理后住院患者為2382人次

22、，60歲為1908人，占80.12%；其中6069為620人占26.01%，7079為871人占36.57%，8089為333人占14.01%，90歲及以上84人占3.53%，跌倒發(fā)生率為“0”，僅有1例女性63歲患者服用降血糖藥后發(fā)生頭昏及時靠墻邊未全身倒地。運用護理程序（PDCA），開展護理質量持續(xù)改進前后意外跌倒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P 0.05），護士宣教率和執(zhí)行率、患方知曉率、遵醫(yī)行為及滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P 0.01），見表3。表3護理質量持續(xù)改進（PDCA）實施前后效果比較(例，%)時間 例數(shù) 跌倒/墜床 護士評估 護理措施 患方防范措 患方遵醫(yī) 患方滿 因跌倒

23、發(fā)生的發(fā)生率 宣教率 執(zhí)行率 施知曉率 行為(率) 意度 醫(yī)患爭執(zhí)(起) 20112012. 2569 0.27 91.01 91.83 85.01 72.01 91.01 020132014.6 2382 0 100 97.52 91.98 90.01 98.49 0x2值 6.50 224.67 78.09 58.37 256.70 135.56P值 0.05 0.01 0.01 0.01 0.01 0.013 討論眼科住院患者特點：年齡：眼科患者以老年人居多9，從臨床資料看近80%。進入老年期后，運動、感覺系統(tǒng)能力下降，機體處于脆弱失衡狀態(tài)中，跌倒發(fā)生的機率大幅提高10。同時，老年人普遍

24、存在不愿麻煩人的心理或認為有能力自理生活，對自己潛在的風險認識不足，過于自信、固執(zhí)、依從性差，增加了跌倒的風險。 專科特點：視力障礙、感知異常是眼科最常見的癥狀，包括視力下降、視物模糊、眼前黑影飄動、視物變形、視野縮小、復視等，可見于眼部多種疾病如視網(wǎng)膜脫離、白內障、青光眼、眼外傷等；許多全身性疾病都可在眼部表現(xiàn)出癥狀和體征，高血壓可引起高血壓性視網(wǎng)膜病變；糖尿病可引起糖尿病性白內障及視網(wǎng)膜病變等11。眾所周知，視覺的敏銳與否對工作、學習、生活和心理會有很大的影響，視力障礙、感覺異常、治療手術后眼部包扎等易影響患者的心理、自理和安全問題12。眼科常用藥物：如口服乙酰唑胺，會出現(xiàn)四肢麻木12，散

25、瞳劑阿托品13、美多麗；降眼壓藥毛果蕓香堿；表面麻醉劑丁卡因等都可引起瞳孔的變化，從而引起一定時間內視覺變化。同時老年人對藥物的耐受性降低，容易發(fā)生不良反應，如降糖類、降壓類、鎮(zhèn)靜安眠類、利尿類、抗抑郁類藥物，這些藥物可能影響老年人的血糖、血壓、意識、步態(tài)平衡功能而增加跌倒的危險性2。以上幾點可以為本項目作注解，重視眼科住院患者的跌倒防控。目前多重因子介入被證明是預防跌倒最有效的方法，可減少20%45%的跌倒10。認知的研究為老年人跌倒提供了重要借鑒；執(zhí)行功能也是正常步行及姿勢控制的一個重要認知資源，執(zhí)行功能的缺失與跌倒有密切關聯(lián)14。本研究中我們發(fā)現(xiàn)意外跌倒的首要原因為醫(yī)患雙方都認知不足，這

26、與相關研究一致2 10。“知信行”是知識、態(tài)度、信念和行為的簡稱，是改變健康相關行為的模式之一15。要使知識轉化為行為改變，有很多因素可能影響知識到行為的順利轉化，知識是改變健康相關行為的基礎，健康信念或態(tài)度的確立是關鍵。因此，在開展防跌倒護理質量持續(xù)改進項目中：引入“知信行”理論，重視專科特點。認識到眼科住院患者具有老年人多的生理特點；感知改變、治療手術后眼部包扎的疾病特點；認識及依從性低的心理特點，改變醫(yī)患認知，認識跌倒是可防的理念。運用護理程序：重視專科，評估危險因素，制定并實施預見性、針對性護理。增加宣教力度及防控跌倒相關知識的普及和措施落實，通過圖文并茂、通俗易懂的宣教資料，使患方特

27、別是陪護易知易行，通過有效溝通建立良好的、相互信任的護患關系，知識信念行為的改變。護士宣教率和執(zhí)行率由91.01%、91.83%提升到100%和97.52%；患方知曉率、遵醫(yī)行為分別由85.01%、72.01%提升到91.98%、90.01%，改進后無意外跌倒發(fā)生，有效防控眼科住院患者跌倒的發(fā)生。因此，臨床工作中要樹立質量持續(xù)改進意識，落實責任制整體護理，在加強跌倒預防知識宣教的同時，正確評估患者跌倒的高危因素，采取以病人為中心，因人施教的綜合干預措施16，不斷強化跌倒可防的信念，促進眼科住院患者健康行為的形成，從而減少跌倒的發(fā)生。現(xiàn)代護理管理強調的是制度和規(guī)范管理，而制度有效的施行靠的是增強

28、執(zhí)行力。預防住院患者跌倒安全管理的質量持續(xù)改進是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，我們采取的是用管理理論指導工作，制度規(guī)范管理，科室嚴格按照評估、告知、預防、救治、改進的管理程序層層負責，責任到人，讓醫(yī)患都共同認識跌倒的風險，共同協(xié)調配合進行預防。通過醫(yī)患的共同努力，有效地控制并減少了跌倒風險，保證了患者的安全，提高護理質量，患方無投訴，滿意度由91.01%提升到98.49%。當然，強化醫(yī)患的自覺防范意識，提高執(zhí)行力仍將是以后護理質量持續(xù)改進PDCA循環(huán)中不斷改進的內容。參考文獻1 Nurmi I. Luthje P. Incidence and costs of falls and falls injuries among elderly in institutionalcare .SCAND J PRIM HEAL TH，2002，20（2）：11