1、多重耐藥菌感染控制多重耐藥菌感染控制多重耐藥菌感染控制v多重耐藥菌問題日益嚴重，超級細菌在世界各地不斷增長，給醫療機構帶來極大挑戰，可導致患者住院時間延長，治療費用增長，病死率升高。多重耐藥菌感染控制v一：定義v二：常見種類v三：多重耐藥菌疾病譜表v四：部分國家多重耐藥菌所占比例v五：藥敏選擇 v六：監測v七：同源性分析v八：多重耐藥菌主動篩查操作規程多重耐藥菌感染控制一：定義v多重耐藥菌有不同的定義，2011年衛生部頒布的多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）中明確指出，多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物，同時呈現耐藥的細菌。2011年歐洲疾病控制中心和美國疾病控制中心發

2、起多重耐藥，泛耐藥，和全耐藥的專家共識，做出更清晰的界定。多重耐藥菌感染控制一：定義v多重耐藥（MDR）:對3類或3類以上抗菌藥 物（每類中至少一種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）v泛耐藥（XDR）：對除了12類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少一種）不敏感，也就是只對12種抗菌藥物敏感。v全耐藥（PDR）:對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。多重耐藥菌感染控制二：常見種類v醫院感染中常見的多重耐藥菌（MDROs）主要有v耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌v耐萬古霉素腸球菌v產超廣譜B-內酰胺酶的腸桿菌科細菌v多重耐藥不動桿菌v多重耐藥銅綠假單胞菌v難辨梭狀芽孢桿菌。多重耐

3、藥菌感染控制三：多重耐藥菌疾病譜多重耐藥菌常見感染類型易感人群常見病房社區或醫院感染MRSA皮膚軟組織感染免疫受限者，靜脈吸毒者，糖尿病患者，留置導管者ICU,移植，燒傷，皮膚科可導致社區和醫院感染VRE心內膜炎 ，敗血癥， 尿路感染 ，傷口感染 ，腹腔感染免疫受限者，留置導管者ICU,移植，普外科主要導致醫院感染產ESBLs腸桿菌科尿路感染 ，肺炎，敗血癥，腹腔感染神外，神內，普外ICU,移植，呼吸科可導致社區和醫院感染不動桿菌醫院獲得性肺炎，導管相關性血流感染，傷口感染 ，術后腦膜炎免疫受限者，接受機械通氣者ICU,移植，呼吸，神經外科主要導致醫院感染銅綠假單胞菌醫院獲得性肺炎，敗血癥，導

4、管相關性尿路感染 ，傷口感染 ，肺結構異常者，免疫受限者，燒傷患者，接受機械通氣者ICU,移植，燒傷，呼吸，血液科主要導致醫院感染難辨梭狀芽孢桿菌抗菌藥物相關性腹瀉使用廣譜抗菌藥物者ICU,移植，呼吸，血液科主要導致醫院感染多重耐藥菌感染控制四：部分國家多重耐藥菌所占比例 （%）注：單個國家常有多個耐藥性報告，而且選取的醫院數目有限或集中來自大型醫院，代表性有限，僅供參考國家MRSAVRE產ESBLs大腸埃希氏菌產ESBLs肺炎克雷伯菌耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌美國56.878.98.127.129.223.0英國16.715.28.810.055.08.0日本57.64

5、.717.110.54.52.0印度84.110.040.060.076.146.378.0中國51.0-55.00.3-3.523.154.026.0-41.050.0-52.425.230.5多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v為準確報道多重耐藥，泛耐藥和全耐藥 應盡可能測試菌株對所有批準使用抗菌藥物的敏感性，并應避免選擇性報告對某些藥物的敏感性。專家共識推薦對金黃色葡萄球菌，腸球菌，腸桿菌科細菌，假單胞菌和不動桿菌這些臨床常見病原菌應報告以下抗菌藥物種類和品種的敏感性結果多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報告MDR,XDR,和PDR金黃色葡萄球菌應提供以下抗菌藥物敏感性結果1，頭孢洛林，特拉萬

6、星達托霉素，喹努普丁/達福普汀 至2012-3-31我國尚未上市2，對苯唑西林或頭孢西丁耐藥則代表對除頭孢洛林之外的所有B內酰胺類均耐藥，包括青霉素類，頭孢菌素，碳氫酶烯和含B內酰胺類抑制劑的復合劑抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1抗葡萄球菌的B內酰胺類苯唑西林或頭孢西丁2大環內酯類紅霉素林可霉素類克林霉素惡唑烷酮類利奈唑胺利福霉素類利福平甘氨酰四環素類替加環素四環素類類四環素，多西環素，米諾環素甾酸霉素類夫西地酸糖肽類萬古霉素，替考拉寧，特拉萬星1脂肽類達托霉素1苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素鏈陽素類喹努普丁/達福普汀1喹諾酮類環丙沙星，莫西沙星磺胺類復方磺

7、胺甲惡唑SMZ多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報告MDR,XDR,和PDR腸球菌應提供以下抗菌藥物敏感性結果1，多利培南，達托霉素，喹努普丁/達福普汀至2012-3-31我國尚未上市2當某菌種對某一類抗菌藥物天然耐藥時則不應將該類藥物納入該菌種的MDR,XDR,和PDR 判斷抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類（不包括鏈霉素）慶大霉素（高水平）鏈霉素鏈霉素（高水平）青霉素類氨芐西林碳青酶烯類亞胺培南，美羅培南，多利培南1惡唑烷酮類利奈唑胺甘氨酰四環素類替加環素四環素類類多西環素，米諾環素糖肽類萬古霉素，替考拉寧脂肽類達托霉素1鏈陽素類喹努普丁/達福普汀1喹諾酮類環丙沙星，左旋氧氟沙星,莫西沙星多

8、重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報告MDR,XDR,和PDR腸桿菌科應提供以下抗菌藥物敏感性結果1，頭孢洛林和多利培南至2012-3-31我國尚未上市2，當某菌種對某一類抗菌藥物天然耐藥時則不應將該類藥物納入該菌種的MDR,XDR,和PDR 判斷3，頭孢洛林只能被批準用于大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星青霉素類氨芐西林青霉素和B內酰胺酶抑制劑的復合劑阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦抗假單胞菌青霉素和B內酰胺酶抑制劑的復合劑替卡西林克拉維酸，哌拉西林舒巴坦第一，二代頭孢菌素頭孢唑林，頭孢呋辛第三，四代頭孢菌素頭孢噻肟或

9、曲松，頭孢他啶，頭孢吡肟抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1，3頭霉素類頭孢西丁，頭孢替坦單環類氨曲南碳青酶烯類亞胺培南，厄他培南，美羅培南，多利培南1甘氨酰四環素類替加環素四環素類四環素苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素喹諾酮類環丙沙星磺胺類復方磺胺甲惡唑SMZ多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報告MDR,XDR,和PDR銅綠假單胞菌應提供以下抗菌藥物敏感性結果1，多利培南至2012-3-31我國尚未上市抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星抗假單胞菌青霉素和B內酰胺酶抑制劑的復合劑替卡西林克拉維酸，哌拉西林舒巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶，頭孢吡肟單環類

10、氨曲南抗假單胞菌碳青酶烯類亞胺培南，美羅培南，多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E,多粘菌素B喹諾酮類環丙沙星,左氧氟沙星多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報告MDR,XDR,和PDR不動桿菌時應提供以下抗菌藥物敏感性結果1，多利培南至2012-3-31我國尚未上市抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素,妥布霉素，阿米卡星，奈替米星青霉素和B內酰胺酶抑制劑的復合劑氨芐西林舒巴坦第三，四代頭孢菌素頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢吡肟單環類氨曲南抗假單胞菌碳青酶烯類亞胺培南，美羅培南，多利培南1磺胺類復方磺胺甲惡唑SMZ多粘菌素類多粘菌素E,多粘菌素B四環素類類四環素，多西環素，米諾環素

11、喹諾酮類環丙沙星,左氧氟沙星多重耐藥菌感染控制六：監測v監測是預防和控制多重耐藥菌的重要組成部分，通過監測可以發現新的病原體，監控目標菌的流行趨勢，監控干預措施的有效性。v醫療機構可以根據本地區或本院的情況開展以下多重耐藥菌監測工作多重耐藥菌感染控制六：監測一.從常規臨床標本的結果中監測多重耐藥菌1，抗菌藥物敏感性譜：最簡單的就是監控常規臨床標本中的分離菌。該方法特別適用于監測以前未出現過的多重耐藥菌，利于監控已知耐藥譜的變化情況。2，基于臨床結果的多重耐藥菌發生率：可使用臨床標本中多重耐藥菌的結果計算某科室某時段的多重耐藥菌發生情況如例/月或例/千患者住院日。3，多重耐藥菌感染率：仍然監測臨

12、床標本中分離的多重耐藥菌，但須調查臨床的病例情況，區別感染或定植，可以更好評估耐藥菌對臨床影響。多重耐藥菌感染控制六：監測二.主動篩查 v通過主動篩查及時發現未采集臨床標本或臨床培養陰性的患者定植多重耐藥菌的情況，在感染暴發調查時可進行主動篩查。多重耐藥菌感染控制六：監測三.環境微生物監測v當有流行病學證據證明環境資源有可能會與多重耐藥菌傳播相關時，應進行環境微生物監測。多重耐藥菌感染控制開展多重耐藥菌監測時要考慮幾點的問題1.病原菌 應根據衛生行政部門規定和本機構多重耐藥菌分離和流行情況決定需要檢測的目標菌2 .感染和定植 對于治療和監測醫源性感染需要更多的臨床證據而不僅僅是一個陽性結果比如

13、下呼吸道標本培養出多重耐藥菌常反映氣管內的定植而不是臨床疾病。3 .醫院獲得性和社區獲得性 如果入院沒有明顯感染證據，通常將入院4872小時后證實的感染認為是醫院獲得性感染。多重耐藥菌感染控制開展多重耐藥菌監測時要考慮幾點的問題4 .有多重耐藥菌定植（感染）病史,SHEA（美國醫療保健流行病學會）建議如果患者在任何醫療機構中檢測出多重耐藥菌，那么認為該患者在下次入院時也攜帶該病原菌（一次陽性，總是陽性）5.監測周期6.同一患者的重復株7.流行率和發生率多重耐藥菌感染控制七：感染暴發同源性分析一.基因組DNA脈沖凝膠電泳分型技術 二.基于PCR的分型技術三.多位點序列分型技術(MLST)多重耐藥

14、菌感染控制七：感染暴發同源性分析v一.基因組DNA脈沖凝膠電泳分型技術 vPFGE是一種較為理想的分型技術，具有很高的分辨率，因此在很多病原菌中均有應用，局限性在于實驗耗時長，要求有PFGE條件。多重耐藥菌感染控制七：感染暴發同源性分析二.基于PCR的分型技術v1，隨機擴增多態性DNA技術，優點在于簡便性和快捷性，多用于疾病暴發流行時快速的分子流行病學調查，缺點在于分辨率不如PFGE.v 2，重復序列PCR技術。分辨率僅次于PFGE,兩者之間有很好的關聯度，該技術對于大量或少量菌株分型均適用，簡單易行，再現性好。多重耐藥菌感染控制七：感染暴發同源性分析v三,多位點序列分型技術(MLST)v這項

15、技術對于每個菌株都要選擇一定數量的管家基因，通過PCR技術擴增其內部片段，并測序檢測擴增產物。該型別很容易在公用的MLST數據庫中進行不同實驗室的比較。該技術的重要特點是使全球流行病學數據標準化成為可能。 多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動篩查操作規程v目的v主動篩查(ASC)是對入院患者或入住重點科室（如ICU）的患者進行微生物學標本采集培養，明確無癥狀的醫院感染中常見的多重耐藥菌（MDROs）攜帶者，并實施嚴格的接觸隔離，預防MDROs的交叉傳播，降低住院患者MDROs感染發生率。多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動篩查操作規程v目標人群v1高危人群患者(入住重癥監護，燒傷，骨髓（干細胞

16、）移植和腫瘤病房的患者v2從已知有高MDROs流行率的醫療機構或病區轉入的患者。v3MDROs感染或定植的患者v4有社區相關MRSA感染的危險因素，如監獄犯人，士兵，特定種族，靜脈藥物濫用者等v5有醫院風險評估確定的人。v6發生MDROs感染暴發流行時，可對醫護人員進行檢測培養。多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動篩查操作規程v目標病原菌vMDROs篩查主要包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA,產ESBLs菌株和耐萬古霉素腸球菌VRE，耐碳青酶烯類的腸桿菌科細菌，多重耐藥（泛耐藥）不動桿菌，多重耐藥（泛耐藥）銅綠假單胞菌和多重耐藥結核分枝桿菌。多重耐藥菌感染控制多重耐藥菌主動篩查操作規程v標

17、本選擇和采集方法一，MRSA ： 1)鼻前庭標本培養最常用于發現MRSA. 2)會陰，腋窩，腹股溝，或咽喉等多部位采集標本，可 以集中在同一平板上培養，可提高檢測陽性率。 3）不完整的皮膚表面，異物插入部位，引流傷口處。 4）排痰性咳嗽的痰。二， VRE ： 糞便標本，直腸，或肛周拭子標本。三，產ESBLs 或其他MDR革蘭氏陰性桿菌： 單獨采用直腸或直腸周圍拭子或結合口咽部，氣管，腹股溝，傷口培養。多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動篩查操作規程采樣時間方案1 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子標本并送 病原學檢驗1次。 b，住院期間每周采集標本并送檢 c，出院或離開ICU采集并送檢1次方案2 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子標本并送 病原學檢驗1次 b，出院或離開ICU采集并送檢1次多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動篩查操作規程v標本采集要求vMDROs主動篩查中各種拭子應使用運送拭子采樣管，采樣管應為塑料管，長度約10cmv帶卡口，管內有運送培養基，采集的標本應盡快（2小時內）送往微生物實驗室檢驗。多重耐藥菌感染控制小結v多重耐藥菌是臨床難題和公共衛生威脅，多重耐藥菌感控是當今感染工作最大的挑戰，多重耐藥菌常導致肺炎，敗血癥，尿路感染，腹腔感染，傷口感染等，這些感染多在醫療機構發生。v醫療機構應開展多重耐藥菌的監測，根據衛生行政部門規定和自身所面臨的多重耐