1、編輯ppt一般狀態評估一般狀態評估 編輯ppt一般狀態評估一般狀態評估 其內容包括： 性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發育與營養、意識狀態、面容表情、體位、步態等。 方法以視診為主，配合觸診。編輯ppt某些疾病對性征的影響性染色體異常性別與某些疾病發病率之間的關系編輯ppt性性 別別 某些疾病或藥物對性征的影響 1、腎上腺糖皮質激素或性激素； 2、性染色體異常會出現兩性畸形； 3 、腎上腺功能亢進可引起女性患者男性化. 性別與疾病發病率之間的關系： 1、甲狀腺疾病、系統性紅斑狼瘡多發生于女性； 2、消化道腫瘤則多見于男性。編輯ppt 注意年齡與某些疾病發生及預后的關系編輯ppt年年 齡齡

2、年齡年齡(age)(age) 同某些疾病發生與預后的關系 佝僂病、麻疹多見于幼兒與兒童； 結核病多見于青、少年； 動脈硬化、冠心病多發生于老年人。 青年患病后易康復，老年人則相對較慢。編輯ppt 標志生命活動存在與質量的重要征象。編輯ppt生命體征生命體征包括 體溫、 呼吸、 脈搏、 血壓。 編輯ppt體溫（體溫（T T）參考范圍：參考范圍： 口測法36.337.2 肛測法36.537.7 腋測法3637臨床意義：臨床意義： 生理情況：生理情況：24h內波動幅度不超過1 發熱：發熱：見于感染、創傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內出血等。 體溫過低：體溫過低：見于休克、嚴重營養不良、甲狀腺功能

3、低下及過久暴露于低溫環境下 編輯ppt脈搏（脈搏（P P） 脈率 脈律 緊張度 動脈壁狀態 強弱 波形編輯ppt常見異常脈搏波形常見異常脈搏波形 水沖脈：水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全、先天性心臟病動脈導管未閉、動靜脈瘺等。 奇脈：奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。 交替脈：交替脈：指節律規則而強弱交替出現的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。 編輯ppt呼吸（呼吸（R R） 呼吸運動 呼吸頻率與深度 呼吸節律編輯ppt呼吸運動呼吸運動呼吸運動

4、的類型：呼吸運動的類型：腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：肺炎、重癥肺結核和胸膜炎、肋間神經痛、肋骨骨折。 胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期。 呼吸困難：呼吸困難： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難編輯ppt呼吸頻率與深度呼吸頻率與深度 正常呼吸 呼吸過緩 呼吸過速 呼吸深快 呼吸淺快 編輯ppt呼吸頻率與深度的變化呼吸頻率與深度的變化 編輯ppt呼吸節律呼吸節律 正常成人呼吸節律均勻、整齊。 潮氏呼吸：潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變為深快，再由深快轉為淺慢，繼而

5、出現一段呼吸暫停，周而復始?？梢娪谒幬锼碌暮粑种?，腦損傷（腦皮質水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時。 間停呼吸：間停呼吸：伴長周期呼吸暫停的不規則呼吸。可見于顱內壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發生。 嘆氣樣呼吸：嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節律中出現一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。 編輯ppt血壓（血壓（BpBp） 血壓標準 血壓變化的臨床意義編輯ppt正常成人血壓標準和高血壓分類正常成人血壓標準和高血壓分類 類類 別別 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想

6、血壓 120 80正常血壓 13085正常高值高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血壓高血壓（中度） 1601791001093級高血壓（重度） 180110單純收縮期高血壓 14090亞組：臨界收縮期高血壓 14014990注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按較高的級別分類 編輯ppt血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 高血壓：高血壓：在安靜、清醒的條件下用標準測量方法，至少3 3次非同日血壓次非同日血壓的收縮壓達到或超過收縮壓達到或超過140mmHg140mmHg和和( (或或) )舒張壓達到或超過舒張壓達到或超過90mm

7、Hg90mmHg為高血壓；為高血壓；如果僅收縮壓達到標準則稱為收縮期高血壓。 低血壓：低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。 編輯ppt血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 血壓不對稱：血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見于血管閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎、先天性動脈畸形等。 上下肢血壓差縮小：上下肢血壓差縮?。赫r下肢血壓高于上肢血壓2040mmHg，當下肢血壓等于或低于上肢血壓時稱上下肢血壓差縮小。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等。編輯ppt血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 脈壓增大：脈壓增大：正常成人脈壓為正常成人脈壓為303

8、040mmHg40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進癥、動脈導管未閉、動靜脈瘺、嚴重貧血等。 脈壓減?。好}壓減?。好}壓低于30mmHg。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭病人。編輯ppt 發育：智力、體格成長狀態 體型：是發育的形體表現，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態。 異常發育與內分泌因素有關:巨人癥、侏儒癥、呆小癥、男女性異化。編輯ppt發育與體型體型(habitus)是身體生長發育的外觀表現，根據個 體身高、體質之間的比例不同，將體型分為3種。編輯ppt發育與體型發育與體型1正力型 身高與體重呈正常比例關系。2無力型 身材細長

9、、四肢較長、頸細肩窄，胸廓扁平狹長，腹上角呈銳角。 3超力型 身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈鈍角。 編輯ppt發育與體型發育與體型 發育不正常一般與營養及內分泌功能障礙有關。 維生素D缺乏所致的佝僂??； 幼年甲狀腺功能減退的呆小癥； 垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥等。編輯ppt編輯ppt呆小癥呆小癥編輯ppt營養狀態營養狀態 營養狀態的評估 1、 一般資料 每日活動量；飲食情況；有無飲食限制；心理社會情況 2、 測量體重 理想體重=（身高厘米100）0.9（男）.（女）正常標準體重編輯ppt皮脂厚度測量 （ 1）上臂部：肩峰頂至鷹嘴突連線的中點，肱三頭肌的肌腹

10、上。 （ 2）背部：在肩胛下角的下方。 （ 3）腹部：鎖骨中線平臍的部位。 營養狀態編輯ppt意識狀態 (4)判斷標準 拇指示指捏起時，兩指間的距離為3厘米，用皮脂卡測量，重復2次取平均值。 標準厚度男性為12.5毫米，女性為16.5毫米。營養狀態營養狀態編輯ppt編輯ppt 根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況綜合判斷，可分為營養良好、中等與不良三種。 1.營養良好 精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤，肌肉結實有力，毛發指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。 2.營養不良 精神萎糜，皮膚干燥無光澤，皮下脂肪菲薄無彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無力毛發稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及

11、鎖骨上窩凹陷。 3營養中等 介于上述兩者之間。營養狀態營養狀態編輯ppt編輯ppt意識狀態 異常營養狀態體重減輕至正常的10%時稱為消瘦。極度消瘦稱惡病質。 惡病質多由于長期攝食或消化功能障礙或消耗性疾病如惡性腫瘤、結核病等。 營養狀態營養狀態編輯ppt. .體重超過正常的20%時稱為肥胖，分為單純型肥胖和繼發性肥胖。單純型肥胖無明顯原因，多與攝食過多或運動減少及遺傳有關。繼發性肥胖的主要原因是某些內分泌疾病，如下丘腦病變、腎上腺皮質功能亢進癥，其脂肪分布多有顯著的特征性。營養狀態營養狀態編輯ppt意識狀態意識狀態 意識(consciousness)是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的反應狀態

12、。正常人意識清晰、反應敏銳準確、思維合理，語言清晰、表達能力正常凡影響大腦功能活動的疾病會引起不同程度的意識改變，如興奮不安、思維紊亂、語言表達能力不佳或失常、情感活動異常、無意識動作增加等，此種狀態稱為。 編輯ppt意識狀態意識狀態 1 為最輕的意識障礙，患者處于一種病理性睡眠狀態，可以被輕度刺激所喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，但當刺激去除后很快又入睡。 2、 意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，主要表現為定向力障礙，即定時、定點、定人能力的障礙。 3 患者處于病理性熟睡狀態，不易喚醒，但在強烈刺激下如壓眶、搖動身體、大聲呼喊等可被喚醒，但很快又再入

13、睡。醒時答語模糊或答非所問。 編輯ppt意識狀態意識狀態4、 是最嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。按程度不同分為以下三種。（1）淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可作出反應。眼球運動，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、腱反射等生理反射大部分存在，生命體征穩定。（2）中度昏迷 對各種刺激無反應，對劇烈刺激可有防御反應，但減弱。角膜反射、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動為其特征。（3）深昏迷 意識完全喪失，對各種刺激均無反應，所有深、淺反射都消失，生命體征不穩定，肌肉松弛，大小便失禁。編輯ppt昏迷昏迷編輯ppt 還有一種以興奮性增高為主的高級神經中樞

14、急性活動失調狀態，稱為(delirium)。 臨床上表現為意識模糊、定向力喪失、思維與語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、胡言亂語或精神錯亂等。編輯ppt 健康人表情自然，神態安怡。病后常出現痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發展到一定程度病人還可表現出特征性面容與表情。七、面容與表情七、面容與表情編輯ppt 急性病容急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦； 慢性病容慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光黯淡； 貧血面容貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。編輯ppt 肝病面容肝病面容：面色晦暗，額、鼻背、雙頰有色素沉著； 腎病面容腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫

15、； 傷寒面容傷寒面容：表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀； 苦笑面容苦笑面容：牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀；編輯ppt 甲亢面容： 粘液性水腫面容二尖瓣面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容肢端肥大癥面容編輯ppt 滿月面容滿月面容：面具面容面具面容脫水面容脫水面容編輯ppt體位指個體身體在臥位時所處的狀態，疾病時?？墒贵w位發生改變。常見的體位：自動體位 被動體位 強迫體位八、體位八、體位編輯ppt（八）體位（八）體位 1自動體位 身體活動自如不受限制，見于輕型患者或一般情況良好的患者， 2被動體位 不能自己隨意調整體位及移動肢體位置，見于極度衰弱或意識喪失的人。 3強迫體位 是由于某種疾病或為減輕痛苦，被迫

16、采取一定的體位。 編輯ppt（八）體位（八）體位 常見的強迫體位有： 強迫仰臥位、強迫側臥位、強迫俯臥位、強迫坐位、端坐呼吸、強迫蹲位、強迫停立位。 輾轉體位，因疼痛輾轉反側，見于膽絞痛，腸絞痛者； 角弓反張，見于破傷風及小兒腦膜炎。 編輯ppt強迫停立位強迫停立位編輯ppt常見典型異常步態：常見典型異常步態： 蹣跚步態蹣跚步態 共濟失調步態共濟失調步態 環行步態 跨閾步態 慌張步態慌張步態 剪刀步態剪刀步態九、步態九、步態編輯ppt（九）姿勢與步態（九）姿勢與步態健康人軀干端正，動作自如，步態穩健。常見異常步態有：1蹣跚步態 走路時身體左右搖擺似鴨狀步態，見于佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不

17、良及雙側先天性髖關節脫位等。2醉酒步態 行走時軀干重心不穩，步態紊亂呈醉酒狀，見于小腦疾患、酒精中毒者。編輯ppt（九）姿勢與步態（九）姿勢與步態3慌張步態 起步后小步急速趨行，身體前傾的慌張步態見于震顫性麻痹患4共濟失調步態 行走時將足高抬，驟然落下，雙目向下注視，兩腳間距較寬，閉目時搖晃不穩，見于脊髓聯合病變患者。5跨閾步態 行走時必須抬高下肢才能起步，是腓總神經麻痹患者足下垂所至。6剪刀式步態 因雙下肢及張力增高，兩腿交叉前形成剪刀狀。見于腦癱與截癱病人。 編輯ppt常見的異常步態常見的異常步態 編輯ppt 護理人員運用基本的評估方法對病人一般狀態進行評估，以獲得臨床護理資料。重點掌握的

18、評估內容有：發育與營養、體型、典型病容、體位、異常步態，要求同學們反復鞏固與強化，形成牢固的規范化習慣。 課后小結課后小結編輯ppt達標測試達標測試一、解釋： 強迫體位二尖瓣面容二、填空：1、某些疾病可呈現特征性的步態：佝僂病、肌營養不良常見 步態；小腦疾病常見 步態；震顫性麻痹常見 步態；腓總神經麻痹常見 步態；腦癱病人常見 步態。編輯ppt 三、選擇題 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫紺，表情淡薄，目光無神，甚至大汗淋漓該病人為： A、傷寒面容 B、病危面容 C、慢性病容 D、急性病容 E、二尖瓣面容 2、癱瘓病人常見的體位： A、自動體位 B、被迫體位 C、被動體位 D、角弓反張位 E、輾轉體位 3、重癥左心功能不全的病人