1、從器官移植談確認保險合同條款爭議的基本原則發布日期：2008-07-10 文章來源： 互聯網 案情：1998年12月10日，李俊與中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司的前身中國人壽保險（集團）公司三門峽分公司（以下均簡稱壽險公司）簽訂了兩份重大疾病終身保險合同，基本保險金額10000元/份，交費方式年交，交費期限20年，保險費726元/份年，投保人與被保險人均為李俊，受益人范鈺瑜。第四條第一款規定的保險責任是：被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發生，并經本公司指定或認可的醫療機構確切診斷患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病

2、保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發生于繳費期內，從給付之日起，免繳以后各期保險費，本合同繼續有效。第二十條釋義將“重大疾病”解釋為十種疾病或手術，其中第七項為“重大器官移植手術（注7）”。注7注釋為：“重大器官移植手術指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。”合同簽訂后，李俊交納保險費至2003年。2003年3月13日至5月21日，李俊因病在中國醫學科學院阜外心血管醫院作了“二尖瓣置換術、三尖瓣成形術和左房折疊術”等三項心臟外科手術。2003年9月6日，李俊以心臟部分器官移植也應視為心臟移植為由，向壽險公司提交了理賠申請。2003年10月25日，壽險公司以申請不屬條款所規定

3、重大疾病范圍，不承擔給付保險金責任，作出拒賠通知。李俊不服，引起訴訟。爭議：雙方當事人關于本案的爭議焦點十分明確，即對重大疾病條款器官移植中心臟移植的理解，應否確定為存在爭議，也即心臟瓣膜置換能否理解為心臟移植。一種意見認為：李俊所做手術，是心臟二尖瓣置換，不是“心臟移植”手術，與保險合同約定重大疾病之一器官移植不相符，對器官移植的理解也不存在爭議，是李俊追求單方利益而故意制造的“爭議”。第二種意見認為，二尖瓣手術已經將人體生理器官置換成金屬物理性器官，是心臟器官部分置換手術，是器官部分移植，屬于保險合同規定的重大疾病器官移植之一，保險公司應當保險責任；保險公司以二尖瓣置換手術不是心臟器官全部

4、移植手術，既沒有合同和法律依據，也沒有臨床醫療界定依據。評析：一、保險法理解爭議解釋規則與合同法格式條款解釋規則。對保險合同條款理解產生歧義的糾紛在司法實踐中比較常見，本案即是其中之一，也具有一定的代表性。處理這類案件適用的法律常常是保險法第三十一條和合同法第四十一條、第一百二十五條。保險法第三十一條規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機構應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”對保險合同條款理解存在爭議，也就是對條款有兩種以上的解釋。保險法之所以采用理解爭議解釋規則，一是因為險種和保險合同是由保險公司單獨完成，在與普通人締約過程中，保險人的意

5、志起著主導作用，客觀上在當事人之間存在著地位意志不對等、利益不均衡；二是保險用語較多，投保人不理解含義或者根本沒有注意；為彌補處于弱勢地位人一方的利益，就規定了疑義利益解釋規則，從而實現雙方權利和義務的平衡。合同法第四十一條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常的理解予以解釋。對格式條款有兩種以上的解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”合同法格式條款解釋規則，也是作出不利于提供格式條款一方的解釋。盡管保險法和合同法關于條款爭議解釋規則的用語不同，但其立法本意是完全一致的，盡力保護非提供格式條款的一方合法權益。二、確認保險條款

6、存在爭議適用的基本原則。保險法第三十一條條文關于爭議解釋規則的規定過于原則簡單，司法實務中對適用該條款如何判定當事人對保險合同條款存在爭議，常有不同的理解。是否只要投保人、被保險人或者受益人針對保險合同條款提出應當理賠的見解，提出與保險人不同意見，就屬于爭議，成為投保人、被保險人或者受益人單方利益規則？還是按照合同法第一百二十五條規定的基本解釋方法優先適用？本人認為，保險合同雖是一種特殊合同并有特別法予以規定，但是合同法是基本法，在保險法中沒有規定的仍應當適用合同法，不能將合同法關于合同條款解釋的基本原則排除適用。第一百二十五條第一款規定：“當事人對合同條款的理解有爭議的，應當按照合同所使用的

7、詞句、合同的有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思。”因此，合同法第一百二十五條規定的文義解釋、目的解釋、整體解釋、習慣解釋和誠實信用解釋等解釋方法，是確認保險條款存在爭議的基本原則。依照這些原則不能消除對保險合同條款的理解歧義，就應當確認對保險條款存在爭議。三、用比較分析的方法，確認保險條款文義理解存在爭議。關于重大疾病，保險公司所提供的格式合同第二十條用釋義的方法將重大疾病名詞解釋列舉為十種疾病或手術，并又注釋的方法對十種重大疾病一一作出再列舉解釋。兩次解釋均采用了列舉的方法，并沒有概念性解釋。人的重大疾病有多少種，每一種又包含多少類，也是相當復雜的；保險人保

8、多少種重大疾病，保險條款列舉的并不十分清楚，顯示的范圍并不十分明顯，重大疾病仍是比較模糊的概念。從前期保險公司對重大疾病終身保險合同的保險宣傳和保險合同簽訂的實際情況看，保險公司在其中占有明顯的優勢，投保人對保險公司的操作和有些保險用語不熟悉，投保人投了保滿以為化解了風險。其實不然，對于具體的保險條款，保險公司還沒有讓投保人對重大疾病的認識達到比較明晰的程度，可以利用自己的優勢作出有利于自己的解釋，使被保險人陷于不利的地位。另一方面關于對重大疾病的認識，人們存在著一般的理解和專業理解，不能將專業人員的理解等同于非專業人員理解和人們一般的認識水平。就本案而言，爭議的焦點是二尖瓣置換是否包含在合同

9、約定的器官移植范圍內，也就是說器官移植是僅指整個器官移植還是包括整個器官移植和部分器官的置換。現有醫學器官移植既有捐獻者移植也有人造器官移植，而器官的部分組織結構置換更加普遍。醫學上一般不把部分器官的置換稱為器官移植，但這并不能說明對器官移植的概念沒有爭議。中國太平洋人壽保險股份有限公司終身重大疾病保險條款關于重大器官移植手術的釋義為：器官移植是指人與人之間的、器官自捐獻者移植給被保險人的、一個或者多個器官的移植。重要器官移植是指腎臟、肝臟、心臟、肺、胰臟、小腸或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、組織或細胞移植不在本合同保障范圍內。通過太平洋保險公司關于器官移植的解釋可以看出，器官移植至少包含整個器官移植、部分器官移植、組織或細胞移植等多種情形。這就說明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等兩種以上解釋。壽險公司保險條款中，所列舉的器官移植手術，沒有說明是包含部分器官移植還是僅指全部器官移植，也沒有說明是人與人之間的器官移植還是包含人造器官的移植等。不同保險公司之間關于器官移植保險條款的解釋，應當是判斷對保險條款是否存在爭議的較好方法。據此分析，壽險公司關于心臟移植不包含心臟部分組織置換的觀點，李俊關于心臟移植不僅指