1、充血性心力衰竭患者QT離散度的臨床意義【關鍵詞】 充血性心力衰竭 QT離散度 臨床意義目前如何識別充血性心力衰竭患者可能猝死的高危人群一直是困擾臨床心臟病學的一大難題，近年研究表明：QT離散度(QTd)可反映心室肌復極的不均一性和電不穩定性1，QTd的增加能預示著心律失常事件的發生2，在特發性長QT綜合征患者3和心肌梗死患者QTd的增加是各種心律失常事件如：持續性室速、室顫和猝死的預測指標4。但是到目前為止，關于QTd在充血性心力衰竭患者中預后意義的資料報道很少，且存在著爭議。本文研究QTd和室早、VLP的關系并評價QTd的預后意義。1 資料與方法1.1 病例選擇1998年7月2003年7月在

2、十堰市太和心內科住院的擴張型心肌病、充血性心力衰竭患者120例，年齡(57.813.7)歲。入選條件為：竇性心律，無束支傳導阻滯;心功能分級為級;左室射血分數45%;未長期應用潛在影響QT間期的藥物(奎尼丁、胺碘酮、異丙腎等)。1.2 QTd的測量在同步紀錄12導聯心電圖上進行，速度為50mm/s，以QRS波群的起始點到以T波降支或其切線與等電位線交界處為終點，U波明顯時以T波與U波之間的切跡為終點，連測3個QT間期，取其均值，QTd=QTmax-QTmin。測量者不了解臨床情況。1.3 室早24h Holter心電圖(Marquette Electronic 8000型)根據Lown分級分別

3、為偶發室早、多源室早、成對室早和陣發性室速。1.4 VLP測定使用美國生產的VLP儀檢測，采用XYZ雙極正交導聯進行記錄，疊加次數為150250次，用40250Hz高頻雙向濾波器濾過，由機測出3個導聯合并后的高頻成分，噪聲水平低于0.5V。陽性標準：TOLQRS120ms，HFLA4040ms,RMS4025V。具備以上2項及2項以上為陽性。1.5 隨訪隨訪時間為出院后2、6、12、24、36、60個月，隨訪時行心電圖、24h Holter心電圖及VLP檢查，在隨訪過程中出現的心律失常事件定義為：心源性猝死;自發持續性室速或室顫。1.6 統計學處理均數用xs表示，采用t檢驗，直線相關處理，P0

4、.05),VLP陽性45例患者的QTd(66.726.9)ms與VLP陰性75例患者的QTd(65.028.7)ms相比差異無顯著性(P0.05)。同時，QTd與年齡、性別、心功能分級、心胸比、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVDd)無關(P均0.05)。1 2.2 QT離散度的預測價值120例充血性心力衰竭患者5年隨訪中，30例死亡，其QTd為(74.531.5)%，26例由于心源性原因，其中19例死于猝死，其QTd為(95.032.4)%，7例出現自發持續性室速其QTd(93.128.7)%。存活者90例，QTd為(61.425.6)%，5年病死率是25%，心源性死亡病死率是

5、22%;死亡者與存活者QTd的比較差異具有顯著性(P0.05)。同樣，在伴有心律失常事件的患者QTd為(75.724.1)ms，明顯高于無心律失常事件的患者(59.126.1)ms,P80ms的病例與所有原因及心臟性原因的病死率有關，QTd80ms的病例5年死亡率與QTd80ms的病例5年死亡率見表1。表1 QTd與病死率的關系3 討論3.1 充血性心力衰竭患者的QTd本文研究發現，QTd與室早的發作頻率及陣發性室速無關。Davey等5在慢性心力衰竭患者，Fei等6在特發性擴張型心肌病患者也同樣證實了這一點。同時，本文也發現異常的QTd與VLP也無關系，或許這兩種電現象的發生機制不同能解釋這種

6、無關;心室肌復極的不同步性和電不穩定性是QTd增大的基礎，新近的研究結果表明，心室肌中層M細胞單項動作電位延長和心室肌內膜、外膜及中層M細胞之間不應期的不一致，引起心室肌復極的不同步性和電不穩定性，最終導致了QTd增大。而VLP反映了局部心肌缺血時氧代謝的終末產物(主要指氧自由基和過氧化物)堆積導致局部傳導迂回緩慢產生了不同步的碎裂電活動7。這兩項指標異常的電生理基礎，說明了極易誘發惡性心律失常及猝死。3.2 QTd在充血性心力衰竭患者中預后的預測價值本文研究結果表明：猝死者及心律失常事件患者的QTd顯著高于存活者及無心律失常事件者，QTd80ms與死亡率和心律失常事件有關，Barr等8也發現

7、擴張型心肌病病人的QTd的增加(84ms)易發生室性心律失常，由此可看出，QTd越大，其室性心律失常與猝死發生的機會越多。筆者認為心力衰竭時，過高的室壁張力或(及)心肌缺血產生的心肌纖維變性造成心室復極時電不穩定性可能導致心室肌電生理特性的變化，增加了心室易激性或形成折返的基礎，為惡性心律失常的發生提供了條件。因此，認為QTd可作為一項預測心臟性猝死，室性心律失常的指標。QTd用于心律失常評價的研究處于早期階段，實際臨床應用尚有很多工作要做，其中探索可靠的QTd測量方法及對不同臨床情況的QTd做橫向和縱向分析比較，可能是未來臨床成功應用這一指標的關鍵。【】 1 Zabel M,Portnoy

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