1、高品質文檔2022年赴德國、匈牙利醫療保險考察報告 赴德國、匈牙利醫療保險考察報告 2021年8月27日至9月7日，我分會就科研項目醫療保險籌資與醫療費用宏觀影響因素分析及對策討論組團赴德國、匈牙利進行考察。先后訪問了德國衛生和健康保險部，德國醫院協會、德國保險認證醫師協會、A保險公司以及匈牙利衛生部，了解了兩國醫療保險制度現狀，并就我國醫療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。 德國醫療保險制度的基本狀況 德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統組成。絕大部分德國人都有義務上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進

2、行選擇。這主要是依據其工作性質和收入多少來打算：公職人員及自由職業者（包括私營業主），以及收入超過肯定水平的雇員（2021年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇，也可以同時參與兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參與了法定醫療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫療保險，另外還有9%的人參與了私人醫療保險。 法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，全部保險機構的平均繳納數額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負擔一半，但近幾年比例有所轉變，實際上雇主擔當少于雇員的費用。繳費基數設封頂線和保底線，2021年封頂線為3350歐元，20

3、21年調整為3525歐元，保底線在2021年為325歐元，2021年調整為640歐元。對符合條件并參與了法定醫療保險的雇員，其家庭成員（包括無業的配偶，未成年子女）可以一起享受醫療保險的各種待遇。 在德國醫療保險管理職權從兩個角度劃分:執行者及分級管理。從執行者角度來說，德國的醫療保險由政府部門和自治管理機構共同管理。國家政府部門為各級衛生和醫療保險部門，負責制定酬自己供應醫療服務的法律法規，并對醫療保險管理進行國家監督；自治管理機構為各級聯邦共同委員會、法定保險機構協會、醫院協會、保險認證醫師協會，負責詳細實施各項法律規定，制定和完善醫療服務項目名目，保險服務價格、數量和質量的協商、監管。立

4、法者通常賜予自治管理機構在法規實施方面較寬闊的自行支配組織的空間，由衛生及醫療保險部門對其進行監督。從分級管理角度上說，聯邦、州及區的政府部門和自治管理機構責任、權利也各不相同，國家級部門、機構制定政策和名目；各州也參加決策，并統一執行政策和主要管理制度（如醫療服務項目名目）。 在醫療保險管理中有許多技術性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標準，審核診療規范，處理醫療糾紛等，為此，德國衛生與健康保險部設立了一個特地的討論機構，從事藥品經濟學、衛生經濟學等方面的討論，為處理技術性問題供應學術依據。 保險機構的競爭特別激烈，其數量由于合并而始終在削減。1989年德國有超過12000家法定

5、醫療保險機構，到2021年只剩下250余家，而且還在不斷削減，估計到2021年將剩下不到50家。參與法定保險的人可在各保險機構間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質量（醫療服務），保險程度（范圍），服務（熱線、分支機構、便捷程度等）。然而保險機構與醫院不單獨簽訂協議，而是與醫院協會和保險認證醫師協會簽訂協議，因此在醫療服務質量上差別不大；醫療服務項目名目涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務上競爭。保險費依據個人收入進行計算每個保險機構都有自己的繳費比例。 德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴格分開的國家。門診基本是醫生自己開設的診所。醫院則有國家、公共

6、福利和私人性質的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫生及專家，被稱之為雙重專科結構。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫生，也有在醫院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛生體制也正在進行改革，允許開診所的醫生去醫院服務，醫院的醫生出門診。醫生必需在成為醫療保險認可醫師協會的成員后，才能夠救治醫保患者并得到基金支付。 德國法定醫療保險基金征繳、支付 法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，原則上勞資雙方各負擔一半，但為了減輕企業負擔，有益投資環境，增加企業國際競爭力，近幾年負擔比例有所轉變，實際上雇主擔當少于雇員擔當的費用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4

7、%。 醫保根據總額掌握來支付門診費用：一個地區全部的門診醫生有一個總額預算，但對每個診所或醫生不作詳細限制。住院費用根據定額方法支付，每個醫院依據住院病例數有單獨的預算。 最初患者在看病過程中，只要在醫療服務項目名目范圍內，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調整，德國開頭嘗試費用共擔機制。患者每開一種藥品，將會擔當不同程度的費用。依據藥品的單價和數量，每種藥品個人負擔在0至10歐元之間。 2021年醫療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達到36.3%， （Mrd為十億歐元） 同世界其他發達國家一樣，德國醫療保險同樣面臨著嚴峻的挑戰，由于德國醫療保險支付范圍廣，保障范圍大，導致

8、醫療保險費用支出缺乏掌握。同時，高科技醫療技術和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負增長和人口老齡化等，已使各大醫療保險機構每年收取醫療保險費的增長速度明顯低于醫療保險支出的增長速度。1993年以前，醫院全部支出都由疾病保險機構負擔，93年以后，保險費收入增長低于支出增長，限制了醫院費用報銷的狀況，醫院也開頭消失赤字。 為此，德國衛生和醫療保險部會同相關自治管理機構制定了一系列管理方法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。 退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴峻的國家，老齡人口的醫療費用也占了全部醫療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數為其養老保險金。費用的一半由老年人負擔，另外

9、一半直接從養老保險金中扣除。假如原來享受醫療保險待遇的無業家庭成員，達到退休年齡后也必需要繳費才能夠連續享受醫療保險； 加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數，其他非工資性收入也同時一并計入； 適度提高籌資比例。依據醫療保險支出狀況，適度調整籌資比例，最高時達到15.8%，2021年后逐步回落，目前穩定在14%； 結算方式逐步向DRGs過渡，以更科學、合理的結算方式掌握醫療費用。1996年以前，保險機構與醫院根據定額結算，確定每家醫院的平均住院床日費用；1996年至2021年屬于過渡階段，75%的疾病患者實行定額結算，25%的疾病按病種付費，并輔以特別補貼（急診或重癥的附加費用）

10、。估計到2021-2021年將全面實施DRGs系統按病種付費。盡管病例數量增加，通過合理化改革還是取得了床位的削減和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數增加了27億（18.5%），但平均住院天數縮短了5.8天（39.5%），床位數削減了144，000張（21%）； 縮短專利藥品的專利愛護期。把原來的15年專利愛護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節約的費用就高達近5千萬歐元； 經過以上措施的實施，2021年以后，德國的醫療保險結余赤字狀況才得以扭轉。 德國的私人醫療保險 德國私人醫療保險作為法定醫療保險的有力補充，發揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業主

11、和高收入人群的醫療需求。與法定醫療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫療保險需要審核確認參保個人的疾病風險，從而確定繳費數額。而且權利與義務對等，繳一人，保一人。 私人醫療保險公司與法定醫療保險機構一樣，通過醫院協會與各家醫院簽訂協議。但他們不能直接介入醫生診斷過程中，為了防止醫生的過渡醫療行為，保險公司行業協會成立了監管委員會，對簽訂協議醫院的醫療行為進行監管、抽查，并對醫生進行信用評估。 由于私人醫療保險公司風險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業風險評估組織RSA，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風險調劑金。假如哪家私人

12、保險公司消失風險，RSA將會動用這筆風險調劑金來支援該公司。 匈牙利醫療保險基本狀況 匈牙利在1990年以前實施基本國家醫療補貼，此后開頭進行醫療保險制度改革，至今已經運行15年。 匈牙利實行法定醫療保險。通過法律規定公民要參與醫療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養老保險基金和醫療保險基金。醫療保險費用作為一個特別稅種，約占工資的11%左右，由稅務部門進行征收，然后劃撥至醫療保險管理部門。無業人員的醫療費用，由政府預算另行列支。 參保人主要分三類： 1.正常繳納保險稅的居民 2.除保險稅外，3.還要購買商業保險的高收入人群 4.不5.繳納保險稅、由

13、國家補貼的困難人群 目前，匈牙利醫療服務主要有3個層次，第一層次：全科醫師與家庭醫生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫療。每個醫生都在衛生部和醫師協會備案。家庭醫生作為“守門人”的角色，發揮了重要作用。由家庭醫生來打算患者是否應去門診或住院。醫院由國家、地區、教會和私人性質，醫療保險依據醫院的治療水平，與醫院簽訂協議。 醫療保險對這三個層次的醫療服務，有著不同的支付手段。對于家庭醫生，根據其負責的居民數量領取費用；門診依據接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度系數，類似于點分制付費法。 匈牙利醫療保險基金征繳、支付狀況 醫療保險籌資比例為15%，單位擔當11%，

14、個人擔當4%，自由職業者參與醫療保險要個人全部負擔15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上高校生以及退休人員可以免費享受醫保待遇。無業家屬由親屬代替繳費。參保患者發生在醫療保險服務項目范圍之內的就醫行為不需要擔當費用，但根據西方習俗，需要給醫務人員小費。除了正常的醫療服務報銷外，醫療保險基金還擔當以下費用： 2.14歲以下兒童生病，3.父母有權利留一位在家照看，4.期間工資由基金支付； 5.婦女懷孕期間，6.前后半年由保險補貼個人收入的70%； 7.婦女生育時假如已參保超過6個月，8.等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9

15、.超過8.3萬10.福林（約合830美元）的兒童哺育補貼； 11.參保人病退又未達到62歲退休年齡，12.其參保費用由醫療保險擔當，13.超過62歲后費用由養老保險部門負擔； 由于繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經無法滿意支出的需求。因此匈牙利實行了一些措施來開源節流。 1.中央預算對醫療保險進行補貼。每年約40億福林，2.占到醫療保險支出的25%以上； 3.制藥企業的某一藥品銷售額和銷售量達到肯定程度后，4.要返還一部分收入給醫療保險基金； 建議 醫療費用的掌握是一項簡單的系統工程,不僅取決于保險方、供方、需方內部及相互之間的協調,還

16、需要來自政府的宏觀調控機制。 國內在試點和借鑒國外閱歷的基礎上，于1998年開頭在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度,將我國的醫療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經濟運行機制之中，并且制定詳細政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫療服務市場由供方壟斷、人口老齡化、經濟水平差距明顯等現實狀況下，上述模式能在多大程度上掌握醫療費用的不合理增長需要進一步討論。每年我國醫療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規律，假如是，那么目前的籌資方式將不能使醫療保險做到收支平衡，必需要參考和借鑒國外的做法。 德國作為世界上發達的市場經濟國家，并有著較為完備的醫療保險體系，匈牙利醫療保險

17、制度改革進程與我國較為接近，取得的閱歷和教訓也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫療保險事業進展、完善醫療保險體制有著重要的借鑒意義： 依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫療保險制度，因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、征繳力度也較大，能夠真正做到應保盡保，應收盡收。 退休人員繳費。退休人員的人均醫療費用遠遠高于在職人員，且隨著社會經濟進展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。 國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有力量參與保險的困難群體擔當責任，同時對醫療保險費用支出賜予補貼。既體現了政府責任，又保證了醫療保險基金持續穩定運轉。 緊縮費用支出。如縮短專利藥品愛護期、逐步實行更科學合理的DRGs結算方法等，取得了較好的效果。 專設機構從事衛生經濟、藥品經濟的理論和技術討論。通過特地的討論機構評估藥品性能、價格，討論征繳和支付等問題，為政府決策部門供應強有力的理論和技術支持。 充分發揮社區醫生“守門人”的作用。充分利用衛生資源，兼顧社區和各級醫院，有效分流病人，削減患者盲目就醫和住院，同時加強了疾病預防，有效掌握了費用。 鼓舞競爭。德國對醫療保險管理實行統一制度，分