1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染l 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)被膜 &血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性 疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 CNS病原體l 細(xì)菌l 病毒l 真菌l 寄生蟲(chóng)l 螺旋體l 立克次體l 朊蛋白l 腦膜l 腦實(shí)質(zhì)l 脊髓l 脊髓膜概念l 神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒, neurotropic virus)l 血行感染概念l 直接感染CNS感染途徑Viral encephali

2、tis & meningitisBacterial infection diseases Cryptococcosis meningitisPrion diseases5. Spirochetal infection diseasesCerebral parasitic infectionintroduction本章重點(diǎn) 單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 新型隱球菌性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎 朊蛋白病朊蛋白病第一節(jié) 病毒感染性疾病l一、全身癥狀：l 發(fā)熱頭痛&嘔吐l 癲癇發(fā)作: 全身或部分性發(fā)作l 精神癥狀: 淡漠欣快煩躁不安視或聽(tīng)幻覺(jué)虛構(gòu)l 智能

3、障礙: 定向力記憶力計(jì)算力理解力認(rèn)知力 等減退或喪失l 二、局灶神經(jīng)組織損害癥候: 失語(yǔ)偏盲偏癱腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等l 嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙, 發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&發(fā)病機(jī)制n型皰疹病毒主要感染性器官l型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染l HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制病理非對(duì)稱(chēng)性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)Cowdry A型包涵體病理1.

4、 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))l多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)l前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等l口唇皰疹史(1/4患者)l病程數(shù)日至12個(gè)月 臨床表現(xiàn)2. 臨床常見(jiàn)癥狀: l 輕度意識(shí)障礙人格改變&記憶喪失l 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作l 精神癥狀突出(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻覺(jué)) 失語(yǔ)偏盲偏癱&肌張力增高等 3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識(shí)障礙(嗜睡 昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)腦脊液l 壓力升高l 細(xì)胞數(shù)增多, 重

5、癥可見(jiàn)紅細(xì)胞l 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (=2次) l 早期快速診斷: HSV-DNA(+)l CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 WBC腦電圖l 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期l 局灶性低密度區(qū)l 散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見(jiàn))輔助檢查影像學(xué)檢查-CT額顳葉病灶為主, T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢查-MRI輔助檢查口唇或生殖道皰疹史起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀明顯精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征癥CSF:出現(xiàn)紅、白細(xì)胞數(shù)增多,

6、 糖&氯化物正常EEG:顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉局灶性出血性腦軟化灶抗病毒治療有效可間接支持診斷。診斷l(xiāng) 腸道病毒性腦炎: 夏秋多見(jiàn)病初胃腸道癥狀PCRl l 巨細(xì)胞病毒性腦炎: 少見(jiàn), 亞急性或慢性體液見(jiàn)巨細(xì)胞PCRl 急性播散性腦脊髓炎: 感染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損l帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體鑒別診斷l(xiāng) 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長(zhǎng)療程l 副作用: 點(diǎn)滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛

7、皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時(shí)升高等l 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), 1421d治療1. 抗病毒藥物治療l 早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵l 干擾素轉(zhuǎn)移因子治療2. 免疫治療3.腎上腺皮質(zhì)激素4. 抗菌治療5. 對(duì)癥支持治療及恢復(fù)期的康復(fù)治療 l 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后l 致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差第二節(jié) 結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis,TBM結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病(70%)病因r單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜r結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜&腦表面r腦室擴(kuò)張-

8、腦積水r滲出或肉芽腫-室管膜病理n急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征n疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查, 而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示l結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，體重減輕，乏力等l腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高l腦實(shí)質(zhì)損害l腦神經(jīng)損害l老年人TBM的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù): 部分血沉皮膚結(jié)核菌素胸部X線(xiàn)平片CSF:壓力，外觀(guān)微黃, 靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)腦積水輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查34結(jié)結(jié)核核性性腦腦

9、膜膜炎炎腦腦積積水水35結(jié)核病史接觸史出現(xiàn)頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞, 糖含量CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR 診斷&鑒別診斷1. 診斷1. 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞l隱球菌腦膜炎l病毒性腦膜炎l細(xì)菌性腦膜炎l梅毒&腫瘤等2. 合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓l與腦腫瘤鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷n患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗結(jié)核治療治療l原則: l早期給藥l合理選藥l聯(lián)合用藥l系統(tǒng)治療1. 抗結(jié)核治療異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP

10、)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽(tīng)神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗結(jié)核治療表表9-1 主要的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物主要的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥物兒童日常用量成人日用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼1020mg/kg600mg, q. d靜脈及口服12年利福平1020mg/kg450600mg, q.d口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇1520mg/kg750mg, q. d口服23月鏈霉素2030mg/kg750mg, q. d

11、肌注36月表10-1 主要的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物治療1. 抗結(jié)核治療l WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療l 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺l 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇l 藥物副作用: l 肝功能障礙 l 多發(fā)性神經(jīng)病 l 視神經(jīng)炎l 癲癇發(fā)作l 耳毒性治療1. 抗結(jié)核治療n適應(yīng)證: 重癥病人腦水腫引起ICP伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞及結(jié)核結(jié)節(jié)產(chǎn)生潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23w停藥 治療2. 皮質(zhì)類(lèi)固醇 n重癥患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明質(zhì)酸酶1 500u, 鞘內(nèi)注射, 1次/23d

12、4. 顱內(nèi)壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)治療3. 藥物鞘內(nèi)注射與年齡病情&是否及時(shí)治療有關(guān)l發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征l癥狀體征完全消失, CSF恢復(fù)正常l提示預(yù)后良好預(yù)后第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎Cryptococcosis meningitis皮膚上呼吸道粘膜l為條件致病菌l宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制l新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染l可單獨(dú)發(fā)生l全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見(jiàn)病因&發(fā)病機(jī)制腦膜增厚&血管充血腦回變平蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴(kuò)大有大量隱球菌病理大體l腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)l腦膜

13、腦池腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌l腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下l 頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性l 早期低熱1. 起病隱襲, 進(jìn)展緩慢l 可急性發(fā)病發(fā)熱無(wú)發(fā)熱, 頭痛&嘔吐l 可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)l 明顯的頸強(qiáng)& Kernig征l 顱內(nèi)壓增高體征l 腦室梗阻-腦積水l 其他局灶性體征l 蛛網(wǎng)膜粘連-腦神經(jīng)受損l 脊髓受壓-脊髓體征l 腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 神經(jīng)系統(tǒng)體征1. CSFl壓力 l淋巴細(xì)胞數(shù) l蛋白含量 l糖 l 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查2. CT&MRI證實(shí): 與隱球菌可能有關(guān)的l顱內(nèi)占位性病變l感染源l腦積水等3. 肺部X線(xiàn)可見(jiàn)

14、:l類(lèi)似結(jié)核病灶l肺炎樣改變 l肺占位病變輔助檢查r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌癥艾滋病皮質(zhì)類(lèi)固醇治療)r 病程: 慢性隱襲r 臨床表現(xiàn): 腦膜炎癥狀體征等r 確診: CSF墨汁染色檢出隱球菌1. 診斷診斷&鑒別診斷 其他亞急性慢性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 梅毒腦膜炎 CSF病原體檢查可鑒別 腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎 CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷1. 抗真菌治療l兩性霉素B: 是目前藥效最強(qiáng)抗真菌藥物l氟康唑(fluconazole): 對(duì)隱球菌腦膜炎有特效 l5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC

15、): 與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效 單用療效差治療2. 對(duì)癥&全身支持治療l顱內(nèi)壓增高: 脫水劑, 防治腦疝形成l腦積水: 側(cè)腦室分流減壓術(shù)l防治并發(fā)癥 治療本病常進(jìn)行性加重, 預(yù)后不良, 死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡, 平均病程6個(gè)月治療者常見(jiàn)并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥, 在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重 預(yù)后第四節(jié) 朊蛋白病Prion diseases概念l 是由具有傳染性的朊蛋白(prion protein, PrP)所致的散發(fā)性CNS變性疾病朊蛋白病(Prion Disease)概念l 具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白(Prion protein, PrP

16、)n人類(lèi)朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Straussler綜合征(GSS)致死性家族性失眠癥(FFI)概念l 1995年英國(guó)發(fā)現(xiàn)瘋牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在許多國(guó)家傳播l 人類(lèi)海綿狀腦病新變異型的發(fā)現(xiàn)再次引起國(guó)際 醫(yī)學(xué)界重視l 約15%的人類(lèi)朊蛋白病患者為遺傳性(常染色體 顯性)概念l 特征性病理改變: 腦海綿狀變性(海綿狀腦病)一、Creutzfeldt-Jakob病（皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性）概念l Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播的致命 性CNS疾病, 是常見(jiàn)的人類(lèi)朊蛋白病 l

17、 臨床特征: 進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束 及錐體外系損傷為主要表現(xiàn)l 呈全球性分布, 年發(fā)病率1/100萬(wàn)l 多為中老年, 平均發(fā)病年齡60歲CJD又稱(chēng)皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性(corticostriatospinal degeneration)病因&發(fā)病機(jī)制l 病因分為：l內(nèi)源性&外源性lPrP傳播途徑:l 角膜或硬腦膜移植l 經(jīng)腸道外應(yīng)用人生長(zhǎng)激素&埋藏腦電極l 手術(shù)室病理室&制備腦源性生物制品人 員易感染 l 內(nèi)源性：第20號(hào)染色體短臂上的PRNP 基因大體腦海綿狀變病理l 腦海綿狀變, 皮質(zhì)基底節(jié)&脊髓萎縮變性l 變異型CJD大腦&小腦海綿

18、狀變性輕微較少見(jiàn), 斑塊形成明顯病理l 神經(jīng)元丟失, 星形細(xì)胞增生l 細(xì)胞漿空泡形成, 無(wú)炎癥反應(yīng)l 異常PrP淀粉樣斑塊鏡下臨床表現(xiàn)l 散發(fā)型(80%90%)l 醫(yī)源型(獲得型)l 家族型l 變異型l 發(fā)病年齡2578歲, 平均58歲, 男女均可罹 患變異型發(fā)病較早, 平均26歲臨床分型臨床表現(xiàn)1. 多隱襲起病, 緩慢進(jìn)展, 臨床分三期:初期: 疲勞注意力不集中失眠抑郁&記憶減 退, 可有頭痛眩暈共濟(jì)失調(diào)等中期: l 進(jìn)行性癡呆(找不到家, 人格改變)l 可伴失語(yǔ)輕偏癱皮層盲腱反射亢進(jìn)Babinski征&帕金森病表現(xiàn)(肌強(qiáng)直震顫&運(yùn)動(dòng)遲緩)等l 多有肌陣攣, 驚嚇&視覺(jué)刺激可誘發(fā) l 少數(shù)以卒中癲癇發(fā)作肌萎縮側(cè)索硬化(脊髓前角細(xì)胞損害)等方式起病晚期: 尿失禁無(wú)動(dòng)性緘默昏迷去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài), 多因肺感染或褥瘡死亡臨床表現(xiàn)2. 變異型CJD特點(diǎn)l 發(fā)病較早(平均30歲), 病程較長(zhǎng)(1年)l 小腦必定受累, 出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)l 早期精神異常&