1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上房顫導(dǎo)管消融相關(guān)的重要左心房解剖詹賢章廣東省人民醫(yī)院 主任醫(yī)師2012-12-05導(dǎo)管消融治療房顫是心律失常領(lǐng)域近年來(lái)最重要的進(jìn)展之一，在轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律及改善生活質(zhì)量方面顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，在房顫治療領(lǐng)域地位日益提高，已成為部分陣發(fā)性房顫患者的一線治療。由于房顫導(dǎo)管消融技術(shù)復(fù)雜，消融徑線相對(duì)較多，對(duì)于持續(xù)性房顫，常需在肺靜脈前庭隔離基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融（左房頂部線、二尖瓣峽部線、二尖瓣環(huán)左房后壁線和冠狀靜脈竇內(nèi)）及碎裂電位消融，涉及到左心房多個(gè)區(qū)域。熟練掌握房顫導(dǎo)管消融相關(guān)的左心房解剖特點(diǎn)，可縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線，提高消融成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2、一、肺靜脈及肺靜脈前庭肺靜脈及肺靜脈前庭與房顫發(fā)生及維持密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在肺靜脈一左房交界處有心房肌纖維延伸進(jìn)入肺靜脈內(nèi)，稱為心肌袖細(xì)胞，其中部分心肌袖細(xì)胞具有自律性，且不應(yīng)期較短。同時(shí)，肺靜脈前庭的心肌纖維排列具有高度的非均一性，是心房?jī)?nèi)各向異性傳導(dǎo)最為顯著的部位，不但容易形成致心律失常局部病灶，而且容易形成肺靜脈.左房折返，當(dāng)快速激動(dòng)通過(guò)這一部位時(shí)易導(dǎo)致顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。行環(huán)肺靜脈隔離使肺靜脈及心房達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯是目前房顫導(dǎo)管消融的基本術(shù)式。近10余年快速發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)證實(shí)肺靜脈最常見(jiàn)解剖類型為四條肺靜脈，分左右側(cè)各上、下兩條匯入左心房后壁，其中雙側(cè)下肺靜脈開口較上肺靜脈更朝后（見(jiàn)圖1A

3、），因此，操縱導(dǎo)管進(jìn)入下肺靜脈時(shí)，需向脊柱、朝后方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管才能順利進(jìn)入，否則易誤進(jìn)入左心耳或到達(dá)外側(cè)壁，可能導(dǎo)致心房穿孔。另外肺靜脈解剖也具有較大的變異性，理解這些解剖變異有助于在肺靜脈口周圍設(shè)置消融徑線。常見(jiàn)的變異是多條右側(cè)肺靜脈，發(fā)生率約為18%29%，應(yīng)避免在這些變異的肺靜脈口內(nèi)設(shè)置消融線，以免引起肺靜脈狹窄。另一常見(jiàn)解剖變異是肺靜脈共干，左側(cè)肺靜脈更常見(jiàn)（30%）。肺靜脈前庭是肺靜脈和左房相延續(xù)的區(qū)域，為心臟大靜脈肌袖結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖1B），其邊緣通常距離肺靜脈開口處約0.5cm1.5cm，但左肺靜脈前緣往往和左肺靜脈開口重疊。早在1907年Keith及Flack在論證竇房結(jié)功能時(shí)就已經(jīng)詳

4、細(xì)介紹肌袖組織，但其電活動(dòng)在近代才為心臟電生理學(xué)家所認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為肌袖為房性心律失常的常見(jiàn)觸發(fā)灶，在靜脈及左房交界處最厚（1.01.5mm），離肺靜脈開口越遠(yuǎn)，厚度越?。ㄒ?jiàn)圖1D）?？紤]到肺靜脈左房交界處分界并不清楚（見(jiàn)圖1C），肌袖同時(shí)具有肺靜脈及左房的組織學(xué)特征。二、左心耳、左心耳嵴部左心耳是一個(gè)結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜的器官，它是左心房的一個(gè)盲端，呈倒掛圓錐體狀，主要結(jié)構(gòu)有左心耳尖、左心耳體、左心耳底及梳狀肌等。左心耳特殊的盲端結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是房顫患者血流淤滯、血栓形成的解剖基礎(chǔ)。近年研究顯示左心耳在部分房顫的發(fā)生機(jī)制中起到重要作用，隔離左心耳有利于提高房顫消融的成功率。Natale等報(bào)道987例導(dǎo)管消

5、融術(shù)后復(fù)發(fā)的房顫患者（陣發(fā)性房顫29%）再次消融時(shí)發(fā)現(xiàn)，266例（27%）左心耳內(nèi)存在高頻電活動(dòng)，其中86例患者（8.7%）肺靜脈電位消失，左心耳是引起房顫復(fù)發(fā)的唯一觸發(fā)灶。隨后將266例左心耳內(nèi)存在高頻電活動(dòng)的患者分為三組：左心耳局灶消融組（56例）、左心耳隔離組（167例）和對(duì)照組（43例），在二次手術(shù)后平均隨訪12±3個(gè)月，這三組患者房顫的復(fù)發(fā)率分別為68%、15%和74%，左心耳隔離組房顫復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P0.001）。然而，由于左心耳壁薄，左心耳隔離的安全性值得重視。該研究報(bào)道，在左心耳消融的過(guò)程中，4例（1.8%）患者出現(xiàn)了心包壓塞。另外，由于左心耳隔離后，其電活動(dòng)

6、中斷，收縮功能受到嚴(yán)重影響，可能會(huì)增加腦栓塞的危險(xiǎn)，需要終身服用華法林抗凝。左心耳嵴部為Keith于1907年首次報(bào)道，位于左心耳與左肺靜脈之間，其解剖變異較大（見(jiàn)圖2）。有研究顯示，左上、下肺靜脈水平嵴部最寬分別可達(dá)6.5mm、12.5mm，最長(zhǎng)可達(dá)33.5mm。消融時(shí)需確定導(dǎo)管是否位于嵴部，方法是將導(dǎo)管送入左上肺靜脈，保持逆鐘向旋轉(zhuǎn)張力，緩慢回撤導(dǎo)管，導(dǎo)管突然進(jìn)入左心耳，此處即為嵴部。對(duì)于寬大嵴部，導(dǎo)管常可穩(wěn)定貼靠，消融徑線易達(dá)完整、連續(xù)，而對(duì)于狹窄嵴部，導(dǎo)管不易貼靠，易進(jìn)入左心耳消融。單純的電解剖標(biāo)測(cè)圖像不能顯示嵴部的解剖特征，因此在此部位的消融存在一定風(fēng)險(xiǎn)。而在Carto-Merge或

7、EnSite-Fusion技術(shù)指導(dǎo)下，整合圖像在不同體位及切面觀下清晰顯示了嵴部的解剖特征，在狹窄嵴部消融時(shí)，可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管與左心耳的位置關(guān)系，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，消融完畢后，切面觀也可清晰顯示嵴部消融徑線是否連續(xù)、完整，避免遺留裂隙。嵴部附近存在Marshall韌帶，此韌帶可出現(xiàn)異常激動(dòng)灶并觸發(fā)房顫，因此應(yīng)盡可能對(duì)該區(qū)域的局部電位進(jìn)行較徹底的消融。三、左房頂部左房頂部形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為平坦型、凹陷型、突出型等。不同形態(tài)可影響導(dǎo)管的操作，術(shù)者可根據(jù)頂壁形態(tài)、個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行消融。通常凹陷型結(jié)構(gòu)對(duì)導(dǎo)管的穩(wěn)定性影響較大，消融較困難；而凸向腔外的憩室樣結(jié)構(gòu)常導(dǎo)致消融徑線不完整影響消融的有效性，或因憩

8、室部壁薄，導(dǎo)管操作、消融引起心包壓塞等并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作。左房頂部與肺動(dòng)脈主干距離較近，盡管目前還沒(méi)有房顫導(dǎo)管消融損傷肺動(dòng)脈干的相關(guān)報(bào)道（這或許得益于肺動(dòng)脈快速血流降溫的保護(hù)作用），但為了避免損傷肺動(dòng)脈干，在左房頂部尤其是在靠近右上肺靜脈消融時(shí)，應(yīng)避免過(guò)高功率長(zhǎng)時(shí)間消融。四、左房峽部左房峽部位于左下肺靜脈與二尖瓣連線上，跨過(guò)左房后下壁（見(jiàn)圖3A）。在無(wú)房顫人群中，左房峽部平均長(zhǎng)度約（35±7）mm，通常厚薄不均，峽部中部心肌最厚，平均（3.8±0.9）mm，兩端逐漸變??；心內(nèi)膜面凸凹不平，凹處心肌相對(duì)較薄，心外膜層有肌袖、心大靜脈、左回旋支走行（見(jiàn)圖3B）。運(yùn)用CT顯像

9、技術(shù)發(fā)現(xiàn)左房峽部有多種形態(tài)，依次為凹形（82%），直形（13%）及囊袋形（5%）。左房峽部在與左下肺靜脈交界水平離食管最近，約（3.5±3.1）mm，50%患者左房峽部直接和食管相連，因此在左房峽部及左下肺靜脈交界處消融時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，避免損傷食管，造成食管心房瘺。另外，不少患者需聯(lián)合心內(nèi)膜及冠脈靜脈竇內(nèi)放電消融，方能實(shí)現(xiàn)左房峽部傳導(dǎo)的雙向阻滯，在冠狀靜脈竇內(nèi)放電時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心避免心臟壓塞及損傷回旋支動(dòng)脈。五、左房毗鄰解剖：食管、膈神經(jīng)等熟悉左房毗鄰結(jié)構(gòu)如食管、膈神經(jīng)走行等對(duì)減少心房食管瘺、膈神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。食管走行于左房后面，但其沿左房后壁走行的方式存在不同類型，40

10、%位于左右肺靜脈之間，40%偏左側(cè)，20%鄰近右肺靜脈。CT或心腔內(nèi)超聲等影像學(xué)技術(shù)顯示在左房與食管接觸最緊密處，左房?jī)?nèi)膜與食管腔中心距離僅約4.3mm。因此，食管走行方式、與左房位置關(guān)系、左房后壁與食管腔的距離等多方面因素使左房后壁的消融面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。術(shù)前CT檢查很有必要，但應(yīng)注意術(shù)中食管會(huì)發(fā)生較大范圍移動(dòng)，三維電解剖標(biāo)測(cè)有助于準(zhǔn)確反映食管位置移動(dòng)。另外在手術(shù)中逐步增加功率及消融時(shí)間或采用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下消融有助于減少該并發(fā)癥。左房后壁和食管之間有左側(cè)迷走神經(jīng)走行，其與食管之間的解剖關(guān)系也有多種變化，預(yù)防左側(cè)迷走神經(jīng)損傷與預(yù)防食管損傷的策略一致。右側(cè)膈神經(jīng)走行位置臨近右心房和上腔靜脈的側(cè)后部，然后向下至右上肺靜脈的前部。在此處，其位于右上肺靜脈左房開口處相應(yīng)的心外膜及肺門的前面。而左膈神經(jīng)向下走行時(shí)臨近左心耳。因此，在上腔靜脈右心房交界處、右上肺靜脈開口處消融時(shí)容易損傷右膈神經(jīng)，左心耳尤其是其底部消融易損傷左膈神經(jīng)。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)被奪獲，則應(yīng)避免在該位置消融。小 結(jié)總之，左心房是房顫導(dǎo)管消融的最關(guān)鍵區(qū)域，熟