1、于敏教授治療腎性高血壓經驗                     作者：李偉惠，李萌，赫巖，于敏【摘要】  腎性高血壓是各種腎臟疾病病程中常見而重要的并發(fā)癥。于敏教授針對腎性高血壓病程長，惡性程度高，基礎疾病難愈等特點，從病因病機、辨證治療、臨證用藥等方面提出了自己的獨到見解。 【關鍵詞】  腎性高血壓；病因病機；辨證施治；于敏腎性高血壓是因由腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓，占繼發(fā)性高血壓

2、首位，其惡性程度通常比原發(fā)性高血壓高，更易導致眼底及心腦血管等靶器官的損害，且長期腎動脈高壓，會加速腎小球動脈硬化、纖維化，促使腎實質性基礎疾病不斷進展，加速腎功能惡化進程。目前，臨床治療腎性高血壓仍主要以西藥為主，其降壓療效雖然確切，但副作用亦不可忽視。如血管緊張素轉換酶抑制劑雖可糾正腎小球高壓、高灌注、高濾過“三高”癥狀，增加腎血流量，但可引起高鉀血癥及腎功能減退；鈣離子通道阻滯劑雖能降低系統(tǒng)高血壓，但它同時擴張入球小動脈，故而腎小球的高壓、高灌注、高濾過不但不能降低，反而可能增加，對腎臟保護不利。除此之外，部分患者因病情復雜選擇降壓藥困難，尤其是出現在病程的中后期，部分病人血壓呈持續(xù)性頑

3、固性升高，耐藥或對抗高血壓西藥反應差，需大劑量聯合用藥，使其副作用增加。中藥復方治療腎性高血壓，降壓幅度及強度雖不如西藥，但其作用途徑不是每一味中藥作用的簡單相加，它是通過多途徑、多靶點的整合調節(jié)，與西藥降壓藥聯合應用，二者協同降壓，不僅能夠有效改善臨床癥狀，穩(wěn)定持久降壓，且可減少西藥降壓藥物的用量，減輕其副作用，有效保護腎臟，減緩腎功能進一步惡化。導師于敏教授通過20余年的研究和臨床實踐，在腎性高血壓的治療方面積累了較為豐富的臨床經驗。現將其運用中醫(yī)藥治療腎性高血壓的臨床經驗歸納總結1  病因病機   在中醫(yī)古文獻當中并無“腎性高血壓”病名，根據患者的臨床表現本

4、病當屬于中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”“水腫”“關格”等范疇。于敏教授認為，腎性高血壓的病位在于腎、肝、脾，其病因特點為本虛標實。本虛主要表現為脾腎氣虛和肝腎陰虛，標實是由于內風、水濕、濕熱、濁毒、瘀血內停等因素。腎性高血壓形成的關鍵在于陰虛陽亢，濁毒內蘊，瘀血內阻。風熱邪毒客足太陽膀胱經，邪毒留戀，沿足少陰腎經入腎，導致腎之精氣先虧，腎藏精生髓，而腦為髓之海，腎精不足，髓海失充，上下俱虛，則發(fā)眩暈。肝腎同源，腎陰虛不能上滋肝木，致肝陰亦虧，肝腎陰虛，肝陽失于承制，亢而為害，引起陽亢風動。腎氣虧虛，氣化無力，或飲食勞倦傷及脾胃，水濕泛濫，外感熱邪與水濕相合，釀毒生熱，毒邪內蘊，氣血不暢，濕熱瘀血交阻而

5、成瘀毒之證，瘀毒上犯清竅可見眩暈。同時陰陽相互制約，陰虧之甚者，則不能維陽，陽乃浮亢，而陽氣亢盛，又反而灼爍真陰，二者互為因果，從而形成惡性循環(huán)，因而導致血壓持續(xù)不降；及致腎病后期腎衰竭階段，脾腎衰敗，陰陽氣血俱虛，濕濁壅盛，正虛邪實交爭，濕濁上泛，甚則動風，從而導致高血壓日趨加重。2  辨證論治   于敏教授依據中醫(yī)基礎理論，并結合西醫(yī)學對腎性高血壓發(fā)病機理的認識，認為腎性高血壓的發(fā)病主要是各種致病因素導致流經腎臟血液量或質的改變，從而激活體內升壓系統(tǒng)，即本病產生的前提是腎之體用受損，肝脾失于承制，從而導致水濕、濕熱、濕濁、瘀血內蘊。導師臨床常從肝腎陰虛，風陽上

6、擾;脾腎虧虛，水濕內蘊；濕熱交阻，濁瘀阻滯3個證候方面論治，其中瘀血阻滯貫穿于整個病程始終。治療上在辨證論治基礎上亦不忘活血化瘀消除病因。臨證時常分3型論治：肝腎陰虛，風陽上擾證：治以滋養(yǎng)肝腎，潛陽通脈，予天麻鉤藤飲加減；脾腎虧虛，水濕內蘊證：治以健脾利濕，溫陽益腎通脈，予半夏白術天麻湯合苓桂術甘湯加減；濕熱交阻，濁瘀阻滯證:治以清熱利濕，補腎通絡泄?jié)幔柚氐攸S湯加減。臨證選方用藥，靈活變通。         3  體會   導師臨床時刻告誡后學：“臨證之際，務必溯本求源，詳審辨證，

7、藥隨證變，方從法出，才能收到滿意療效。”中醫(yī)治療高血壓病，絕不能拘于“降壓”二字，應綜合脈癥，切合病機，辨證論治。內經雖云：“諸風掉眩皆屬于肝”，然并非僅此，如脾腎陽衰，水飲上擾之證的患者，往往見眩暈陣作，心悸浮腫，畏寒肢冷，舌淡脈細，若不加以辨證，僅一味重鎮(zhèn)潛陽，反傷脾陽，宜以真武湯，苓桂術甘湯等以固土鎮(zhèn)水，脾腎同治，扶助腎氣生化，“陰平陽秘”氣血歸于正化，水飲濁邪自除，勿用潛降，血壓自會平降。   選方用藥方面，于敏教授認為各種腎臟疾病，由于長時期蛋白和血細胞從尿中丟失，腎精氣俱虧，精血暗耗，濕濁之邪稽留下焦，釀生濕熱，形成陰虛夾濕之證，癥見面色晦暗，如蒙塵垢，眼周青黑

8、，兩顴潮紅，低熱不清，口中干粘，小便混濁不爽，唇舌紫黯，舌本少苔，脈象細數。此證治療過程較為矛盾，單純清化濕熱，苦燥分利易傷陰；單純滋陰，味厚濁膩又易助濕，故應在陰虛與濕熱二者之間辨析輕重，以側重用藥，滋陰可選用生地黃、知母、女貞子、旱蓮草等；清熱利濕藥可選用白花蛇舌草、豬苓、黃芩、車前子、茯苓、澤瀉等；潛降藥可選用杜仲、牛膝、牡蠣、草決明、鉤藤等。   在治療過程中于敏教授亦非常重視“瘀滯”的存在。西醫(yī)學認為腎性高血壓產生機制主要是各種腎臟基礎疾病導致腎基小球底膜及腎小管變性、萎縮，腎小球和腎小管血流灌注不足，影響腎小球濾過率和(或)腎小管對鈉、水的重吸收，導致鈉、水潴留

9、。同時腎缺血，灌注壓下降，刺激球旁細胞腎素分泌增多，RAS活性增強，導致全身小動脈收縮，外周血管阻力增高。當腎內血循環(huán)發(fā)生障礙，腎實質損害時，亦可影響腎臟合成血管舒緩素、緩激肽、前列腺素，使血管舒緩素-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)擴張血管、拮抗血管緊張素、調節(jié)腎血流量、增強腎臟排鈉作用明顯減弱，引起血壓升高。以上病理變化符合中醫(yī)“瘀滯”的本質。由于其特殊的病理機制，故治療時在“潛降浮陽”的同時，也要務求一“通”。求“通”之法，包括通泄與通脈。通泄即排泄體內濁毒以通利氣機，氣機和順，生化正常，則陰陽自會歸于平秘；通脈，即活血化瘀，“疏其氣血，令其調達，而致和平”。組方中適當酌加當歸、赤芍、川芎、丹參、益母草等活血通脈的藥物，“去菀陳凔”，通過調整機體血液循環(huán)，改善局部病灶瘀滯狀況，增加腎臟血流量，減弱引發(fā)腎性高血壓的因素，不僅提高了腎性高血壓的治療效果，并改善了腎臟局部病灶的營養(yǎng)狀況，促進腎小球和腎小管的修復和代償功能，從而能有效的保