1、不同劑量氨甲環(huán)酸對(duì)心肺轉(zhuǎn)流病人術(shù)中出血量的影響徐紅梅1 孫杰2 唐曉陽(yáng)2 丁正年2 錢燕寧21.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院 麻醉科 2230022.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科 210029責(zé)任作者：錢燕寧 Email: yanning-qian 【摘要】 目的 探討不同劑量的氨甲環(huán)酸（TA）對(duì)心肺轉(zhuǎn)流（CPB）術(shù)中出血量及輸血量的影響。方法 擇期行心臟二尖瓣膜置換術(shù)病人100例，隨機(jī)分為五組：TA 100mg/kg（組），TA 75mg/kg（組），TA 50mg/kg（組），TA 25mg/kg（組），未用TA（組），每組20例。-組均于誘導(dǎo)后切皮前分別靜注不同劑量的TA，而組

2、則為未注射TA的對(duì)照組。記錄術(shù)前血細(xì)胞壓積（Hct）和血小板計(jì)數(shù)（Plt），測(cè)定術(shù)畢及術(shù)后12小時(shí) Hct，統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后12小時(shí)心包及縱隔引流量、成分輸血量。結(jié)果 靜注 TA的四組CPB術(shù)中出血量及輸血量、術(shù)后引流量及輸血量與未靜注TA的對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；TA的四種不同給藥劑量對(duì)于CPB術(shù)中出血量及輸血量、術(shù)后引流量及輸血量的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 CPB術(shù)中使用TA可以減少術(shù)中、術(shù)后的出血量和輸血量，而不同劑量的TA臨床效果相同，小劑量TA同樣有效。【關(guān)鍵詞】 氨甲環(huán)酸；劑量；心肺轉(zhuǎn)流；心臟外科手術(shù)Effects of different dosage of

3、 tranexamic acid in cardiac patients under cardiopulmonary bypassAbstract Objective To compare the efficacy of different dosage of tranexamic acid on postoperative bleeding in cardiac patients operated under cardiopulmonary bypass. Methods 100 patients presenting for valve replacement were randomly

4、assigned to one of five TA regimens: 100 mg/kg (), 75 mg/kg (), 50 mg/kg (), 25 mg/kg () and 0 mg/kg (). There was no significant difference between the five treatment groups with respect to age, weight, platelet count, cardiopulmonary bypass time. Haematocrit (Hct) were measured before and after su

5、rgery. Blood loss was measured intraoperative and for 12hr postoperatively following a standardized protocol. Blood products were administered in a standardized fashion. Postoperative blood loss, mediastinal shed blood, need for transfusion of blood products were documented. RESULTS During the first

6、 postoperative 12hr, cumulative blood loss was significantly higher in Group compared to Group I- (P < 0.05). More blood transfusions were administered to Group patients. No differences in blood loss were found and blood products administration was similar in the I- groups. CONCLUSIONS: Administr

7、ation of the antifibrinolytic drug Tranexamic Acid decreases bleeding and transfusions after cardiac operations. This study demonstrates the equivalency of the four doses of TA in primary cardiac surgical procedures. The use of low dose (25 mg/kg) TA results in comparable outcomes, and larger doses

8、do not provide additional hemostatic benefit. key words Tranexarmic Acid; Dosage; Cardiopulmonary bypass; Cardiac operate 在心肺轉(zhuǎn)流( CPB )術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸( Tranexamic Acid，TA )，可減少術(shù)中、術(shù)后失血量及輸血量，但在使用劑量及方法上尚不統(tǒng)一，我們通過(guò)在術(shù)中使用不同劑量的TA，并與未使用TA的對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察患者術(shù)中、術(shù)后的失血及輸血情況，探討其合適的使用劑量和方法。1 資料與方法11 一般資料擇期行100例心臟二尖瓣膜置換術(shù)病人，男61例，女

9、39例，年齡35-68歲，心功能二級(jí)，排除房顫。術(shù)前肝腎功能、凝血指標(biāo)正常。隨機(jī)分為五組：氨甲環(huán)酸100mg/kg（組），氨甲環(huán)酸75mg/kg（組），氨甲環(huán)酸50mg/kg（組）， 氨甲環(huán)酸25mg/kg（組），未用氨甲環(huán)酸（組），每組20例。五組患者的性別組成、年齡、體重、轉(zhuǎn)流時(shí)間、Hct和Plt均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。12 麻醉和CPB方法術(shù)前均肌肉注射鹽酸嗎啡 0.20 mg/kg，東莨菪堿 0.1-0.3mg。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪唑安定 0.1-0.2mg/kg，丙泊酚0.5mg/kg、芬太尼4-8ug/kg,維庫(kù)溴胺0.1-0.15mg/kg；維持用藥：丙泊酚、芬太尼、阿曲庫(kù)胺靜脈泵注，異氟烷

10、酌量吸入；CPB時(shí)控制全身中低溫(鼻咽溫 26-30 )，中度血液稀釋( Hct 20-30% )，手術(shù)開(kāi)始后預(yù)充液 40ml/kg，肝素 20 mg/L。患者 CPB 前先靜注肝素 3 mg/kg，CPB 期間維持激活全血凝固時(shí)間ACT480S，維持平均灌注壓50-70mmHg，主動(dòng)脈根部冷晶體停跳液或含血停跳液灌注保護(hù)心肌，CPB 結(jié)束后按肝素與魚(yú)精蛋白比為1：1.5中和肝素，恢復(fù) ACT 不長(zhǎng)于150S。術(shù)中術(shù)后均以濃縮紅細(xì)胞維持目標(biāo) Hct 30-35%；術(shù)中以人工膠體維持目標(biāo) CVP 6-8 cmH2O，術(shù)后以人工膠體及血漿維持目標(biāo) CVP 6-8 cmH2O。1.3 氨甲環(huán)酸用藥方

11、法-組于誘導(dǎo)后切皮前分別靜注 TA 100 mg/kg，75 mg/kg，50 mg/kg，25 mg/kg，組為術(shù)中未靜注 TA的對(duì)照組。1.4 觀測(cè)指標(biāo)1.測(cè)術(shù)前Hct和Plt；2.記錄轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量；3.測(cè)術(shù)畢、術(shù)后12小時(shí)Hct；4.記錄術(shù)后12 h縱隔心包引流量及成分輸血量。1.5 統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0分析軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較行單因素方差分析，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果五組患者的性別組成、年齡、體重、轉(zhuǎn)流

12、（CPB）時(shí)間、Hct 和 Plt 均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表一）。五組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表二）。五組患者術(shù)畢的 Hct 均較術(shù)前有所下降，經(jīng)輸血或聯(lián)合 TA 抗纖溶治療，與術(shù)前的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表三）。術(shù)中的出血量、紅細(xì)胞用量、術(shù)后12H心包引流量、術(shù)后12H紅細(xì)胞用量、術(shù)后12H血漿用量的各項(xiàng)比較中，-組均少于組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而-組各項(xiàng)指標(biāo)的組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表三、表四）。表一 五組病人一般資料組別年齡（Y）例(男/女)體重(kg)CPB時(shí)間(min)HctPlt（*109/L）48.1±15.212/858.0±12.555.4

13、±19.30.37±0.05163.7±38.949.8±13.411/958.2±11.261.5±20.90.35±0.05167.3±32.439.2±17.819/149.9±17.357.9±17.80.36±0.03165.8±41.846.3±14.315/556.6±13.163.1±18.20.35±0.04160.7±40.250.3±12.110/1052.4±15.458.

14、2±20.60.35±0.03158.5±42.7表二 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組別入室時(shí)誘導(dǎo)后停機(jī)時(shí)入ICU時(shí)MAP（mmHg）65.1±8.857.9±10.355.6±12.360.1±18.172.4±9.660.5±9.950.4±15.162.2±20.068.1±9.262.4±9.352.5±10.558.2±16.866.5±8.961.8±9.755.5±13.357.7±16.060.6&#

15、177;10.065.5±9.549.6±13.755±15.6HR(bpm)68.8±18.260.6±16.0100.5±15.3100.4±8.370.4±19.677.3±15.390.6±20.0100.6±9.773.3±20.575.5±14.8100.2±18.598.9±8.580.1±16.676.2±16.598.9±19.890.8±9.878.9±15.872.7

16、7;13.292.3±21.092.7±8.7CVP(cmH2O)5.0±0.34.6±0.66.8±0.68.4±1.25.2±0.45.0±0.58.1±1.17.6±1.55.4±0.55.1±0.77.5±0.88.5±1.05.1±0.44.5±0.57.2±0.98.6±1.15.4±0.44.8±0.68.0±0.98.0±0.9表三 術(shù)中觀測(cè)指標(biāo)組別Hct出血量

17、(ml)紅細(xì)胞（u）術(shù)前術(shù)畢0.37±0.050.34±0.05574.4±64.12.4±0.20.35±0.050.33±0.03602.2±73.52.6±0.40.36±0.030.34±0.04596.5±57.82.5±0.40.35±0.040.31±0.03586.7±42.92.3±0.30.35±0.030.32±0.04860.7±80.63.1±0.5與組相比P<0.

18、01表四 術(shù)后12H引流量和血液制品用量組別Hct心包引流量(ml)紅細(xì)胞（u）血漿(ml)0.34±0.03117.8±67.90.6±0.1256.4±62.50.33±0.04120.9±88.20.8±0.2280.3±48.30.35±0.04115.8±75.70.7±0.1276.6±57.40.34±0.04110.7±79.10.8±0.1280.8±65.50.32±0.05268.5±83.71

19、.3±0.3360.9±57.6與組相比P<0.05，P<0.013 討論心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass CPB）心臟手術(shù)是一個(gè)非生理過(guò)程，它可以導(dǎo)致血液系統(tǒng)的病理生理變化，對(duì)血液成分產(chǎn)生影響，改變血液中的有形成分，激活并大量消耗凝血因子，激活激肽系統(tǒng)，補(bǔ)體系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)等明顯干擾機(jī)體的出凝血功能，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后的出血、滲血1。CPB術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（TA）可有效的減少術(shù)中和術(shù)后失血量，減少病人對(duì)血液制品的需求量，已得到眾多學(xué)者2-7的認(rèn)同并在臨床常規(guī)應(yīng)用。TA 在是一種人工合成的抗纖溶制劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，可以競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合

20、纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶不能和纖維蛋白或纖維蛋白原結(jié)合，抑制了纖維蛋白的分解，還可減少在低溫下纖溶酶對(duì)血小板膜 GP16 受體的作用，保護(hù)血小板二磷酸腺苷(ADP)，減少血小板損傷。但是，學(xué)者們?cè)?TA 的用藥劑量和方法上各有不相同 2-9。因而，我們采用了隨機(jī)分組對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法，在 CPB 術(shù)中，對(duì)應(yīng)用四種不同劑量 TA 的結(jié)果與未用 TA 的對(duì)照組進(jìn)行了臨床觀察、比較和分析。在本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果中，我們可以看到，與術(shù)前比較，術(shù)畢五組患者的 Hct 均有所下降，說(shuō)明 CPB 術(shù)使患者的血液有形成分的丟失和損傷是較大的；使用 TA 的四組病人術(shù)中的出血量、術(shù)后的心包引流量及術(shù)中、術(shù)

21、后的輸血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與對(duì)照組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明在心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中應(yīng)用 TA 可以減少術(shù)中術(shù)后的出血量和輸血量，同時(shí)也表明使用不同劑量 TA 的止血效果是相同的。我們分析，用藥的時(shí)機(jī)和劑量與藥物的療效有著密切關(guān)系。在本次實(shí)驗(yàn)中我們選擇了誘導(dǎo)后切皮前一次性給予足量 TA 的方法。這是由于 CPB 前的皮膚或胸骨切開(kāi)等創(chuàng)傷應(yīng)激均引起組織纖溶酶原釋放和激活，在皮膚切開(kāi)前使用抗纖溶藥物能使其充分發(fā)揮作用，因此，在 CPB 前給氨甲環(huán)酸可以減少 CPB 后的血液丟失量10；并且 TA 在體內(nèi)的半衰期約 80 分鐘，給藥后 1 小時(shí)血漿濃度達(dá)到高峰，藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，氨甲環(huán)酸的分布容積較大，藥

22、物排泄慢，體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，因此不必在 CPB 開(kāi)始時(shí)再追加11。有資料顯示 TA 的止血效果并不隨劑量增加而遞增12，小劑量與大劑量給藥組之間的出血量和輸血量并無(wú)明顯差別13,14。這與我們的研究結(jié)果是一致的，并提示我們，藥物的使用應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和劑量，不僅可以得到較好的療效，還可以減少副作用的發(fā)生，從而安全有效。由于抗纖溶藥物的性質(zhì)所在，其有可能導(dǎo)致血栓形成等并發(fā)癥及不良反應(yīng)，并且與抑肽酶相比較而言，現(xiàn)有的對(duì) TA 臨床使用經(jīng)驗(yàn)、安全性和功效性研究的資料相對(duì)少些，對(duì)于 TA 的安全性還沒(méi)有有力的證據(jù)，美國(guó)藥物和食品管理局 ( FDA ) 還未批準(zhǔn)其用于心臟手術(shù)的病人。因此，我們認(rèn)為，心臟手

23、術(shù)適當(dāng)使用 TA，防止圍手術(shù)期失血和減少輸血量的效果是肯定的，但由于 TA 的安全性還沒(méi)有權(quán)威性的結(jié)論，所以還不能對(duì)其太過(guò)信任，臨床應(yīng)用中還要權(quán)衡利弊。在CPB 術(shù)中，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)及使用最小有效劑量的科學(xué)用藥原則，小劑量一次性給 TA 可以避免大劑量給藥可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，相對(duì)來(lái)說(shuō)是安全有效的。參考文獻(xiàn)1. 岳云, 于布為, 姚尚龍主譯.卡普蘭心臟麻醉學(xué):第五版.人民衛(wèi)生出版社, 2008,773-782.2. Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, et al. Comparison of blood-conservation strategies in

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