1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 科室：檢驗(yàn)科年度：2019 平邑縣白彥鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄序號(hào)內(nèi)容備注1科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成2科室質(zhì)量與安全管理小組分組3科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖4科室人員信息一覽表5科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度6科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)7質(zhì)控小組組長職責(zé)、質(zhì)控員職責(zé)8科室質(zhì)量與安全指標(biāo)92019年科室質(zhì)量與安全管理小組半年活動(dòng)計(jì)劃10月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄11季度科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告12季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)13年終科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告14年終科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成組 長：譚 芳副組長：吳珂

2、珂成 員：謝秀梅 陳麗娟科室質(zhì)量與安全管理小組分組本科室質(zhì)量與安全管理小組分組情況如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 （全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量、臨床危急值管理等工作）組 長：譚 芳成 員：吳珂珂 謝秀梅 陳麗娟 2、醫(yī)院感染管理小組（全面負(fù)責(zé)科室感染管理、手衛(wèi)生管理、無菌技術(shù)操作、感染性監(jiān)測、傳染病上報(bào)、感染管理知識(shí)培訓(xùn)感染管理等工作）組長：謝秀梅組員：徐英 3、綜合質(zhì)量與安全管理小組（全面負(fù)責(zé)科室消防、設(shè)備儀器、?；饭芾?、應(yīng)急管理、投訴等工作）組長：陳麗娟組員：蘇一鳴科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖科室質(zhì)量與安全管理小組組 長：譚 芳副組長：吳珂珂成 員：謝秀梅 陳麗娟科室感染管理小組：組長：謝秀

3、梅成員：徐英綜合質(zhì)量與安全管理小組：組長：陳麗娟成員：蘇一鳴醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：組長：譚 芳成員：吳珂珂 謝秀梅 陳麗娟檢驗(yàn)科人員信息一覽表序號(hào)姓 名性別民族出生年月學(xué)歷參加工作時(shí)間技術(shù)職稱備注01譚 芳 女漢族1980-03本科1999-05主管檢驗(yàn)師科主任02陳麗娟女漢族1988-04本科2009-07檢驗(yàn)師03謝秀梅女漢族1987-04本科2007-0904蘇一鳴男1994-10?？?016-0905吳珂珂女漢族1996-09?？?017-07檢驗(yàn)士06徐 英女漢族1988-06本科2013-01護(hù)士科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、科室質(zhì)量與安全管理小組是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成

4、部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人、科室質(zhì)量與安全管理小組組長。二、科室質(zhì)量與安全管理小組由組長、副組長和質(zhì)控員組成，并根據(jù)實(shí)際情況，再下設(shè)二級(jí)小組，分別為醫(yī)療小組、護(hù)理小組、醫(yī)院感染管理小組等。三、科室質(zhì)量與安全管理小組必須堅(jiān)持“四個(gè)一切”： 1、一切為病人服務(wù)；2、一切以防范為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話， 4、一切遵循 PDCA 循環(huán)原理。四、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，確定職責(zé)分工，負(fù)責(zé)制定科室管理制度、工作計(jì)劃、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施,定期進(jìn)行工作總結(jié)。五、按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室質(zhì)量安全工作進(jìn)行控制，采取有效措施對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評(píng)價(jià)

5、，提出改進(jìn)措施。六、定期組織科室人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)、診療規(guī)范、各種技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理方法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、“三基”知識(shí)、病歷書寫基本規(guī)范等的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高全員質(zhì)量意識(shí)。 七、每月小組質(zhì)控活動(dòng)不少于1次，每月由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，作好各項(xiàng)工作記錄?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)一、根據(jù)科室制定的質(zhì)量與安全工作計(jì)劃，完成每月科室質(zhì)量安全自查。二、定期進(jìn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)控檢查。三、由科主任牽頭全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，包括醫(yī)療、護(hù)理、感控、臨床用藥、設(shè)施設(shè)備、節(jié)能降耗、物資保障、消防安全等方面，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、

6、薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)存在的問題提出整改意見，必要時(shí)上報(bào)相應(yīng)職能部門。四、參加醫(yī)院組織的質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，反饋本科質(zhì)控工作情況。并及時(shí)向科室傳達(dá)質(zhì)量管理會(huì)議精神。五、對(duì)本科室的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集、統(tǒng)計(jì)、分析，評(píng)價(jià)，找出存在問題，分析原因，提出整改意見并實(shí)施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。六、對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員各類技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)授權(quán)進(jìn)行審核。七、科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做好記錄，填寫科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)及各項(xiàng)臺(tái)賬記錄本。質(zhì)控小組組長職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科質(zhì)量與安全管理工作，為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。二、負(fù)責(zé)制訂本科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。三、負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育培

7、訓(xùn)，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。四、對(duì)科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。五、嚴(yán)格執(zhí)行各職能部門對(duì)質(zhì)量安全管理工作的相關(guān)規(guī)定，并積極配合職能部門的督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查反饋的問題及時(shí)整改。七、組織科室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。八、每月組織召開科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議。質(zhì)控員職責(zé)一、協(xié)助組長開展本科室質(zhì)量與安全管理工作，參與科室質(zhì)量安全自查活動(dòng)。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向組長匯報(bào)，并提出整改建議。二、協(xié)助組長收集本科室的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。三、協(xié)助組長召開科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，并做好記錄。必要時(shí)向科室匯報(bào)科室質(zhì)量檢查具體情況，對(duì)存在問題提出整改建議。四、積極參

8、加醫(yī)院組織的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。2019年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目院級(jí)目標(biāo)值科級(jí)目標(biāo)值一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間30分鐘30分鐘2.急診生化、免疫檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間2小時(shí)2小時(shí)3.急診檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)間24小時(shí)24小時(shí)4.實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限符合率（臨檢血常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日）90%90%5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%95%6.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字符合率100%100%7.開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控8.標(biāo)本合格率95%95%9.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%95%10.檢驗(yàn)危急值報(bào)

9、告率100%100%二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度 90%90%三.儀器設(shè)備維護(hù) 12.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率 100%100%13.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%95%四.醫(yī)院感染指標(biāo)14.洗手正確率95%95%15.手衛(wèi)生依從性 95%95%五.投訴管理16.有效投訴例數(shù)逐年下降逐年下降檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組2019年度下半年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃根據(jù)醫(yī)院本年度工作重點(diǎn)安排及醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的要求，結(jié)合科室上年度及2019年15月份質(zhì)量與安全管理工作開展情況，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論，制定本年度612月份質(zhì)控重點(diǎn)工作如下。月 份科室質(zhì)控重點(diǎn)工作內(nèi)容責(zé)任人6月1.各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操

10、作規(guī)范2.手衛(wèi)生制度譚芳7月份1.檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理2.臨床輸血管理制度譚芳8月份新項(xiàng)目審批及實(shí)施管理譚芳9月份實(shí)驗(yàn)室生物安全管理譚芳10月份實(shí)驗(yàn)室人員授權(quán)管理譚芳11月份檢驗(yàn)報(bào)告管理檢查譚芳12月份實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理譚芳2019年 月檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間30分鐘2.急診生化、免疫檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間2小時(shí)3.急診檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)間24小時(shí)4.實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限符合率（臨檢血常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日）90%5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%6.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字符合率100%7.開展

11、常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控8.標(biāo)本合格率95%9.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%10.檢驗(yàn)危急值報(bào)告率100%二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度 90%三.儀器設(shè)備維護(hù) 12.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率 100%13.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%四.醫(yī)院感染指標(biāo)14.洗手正確率95%15.手衛(wèi)生依從性 95%五.投訴管理16.有效投訴例數(shù)逐年下降科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（ 月）活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：上次存在問題整改結(jié)果：活動(dòng)內(nèi)容：1、 本月質(zhì)量與安全管理指標(biāo)：二、本月質(zhì)控重點(diǎn)：本次活動(dòng)存在問題：1、 本月自查內(nèi)容：二、職能部門督導(dǎo)內(nèi)容：原因分析：整改措施：下月質(zhì)控重

12、點(diǎn)： 召集人簽字：2019年 - 月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告（季度） 一、2019年 - 月份科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目指標(biāo)1指標(biāo)2指標(biāo)3指標(biāo)4指標(biāo)5指標(biāo)6指標(biāo)7月月月月月月二、2019年 - 月份科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析（一）指標(biāo)1（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標(biāo)趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標(biāo)：（二）指標(biāo)2（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標(biāo)趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標(biāo)：（3）指標(biāo)3（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標(biāo)趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標(biāo)：（4）指標(biāo)4（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標(biāo)趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標(biāo)：（5）指標(biāo)5（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標(biāo)趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標(biāo)：年度工作總結(jié)本年度工作情況：存在問題：原因分析：整改措施：附表一： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查記錄表科室檢查時(shí)間檢查人員上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施檢查小組簽字：年 月 日 附表二：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查