1、科室： 床號： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 評估者：格拉斯哥昏迷量表（GCS）項(xiàng)目評分刺激患者反應(yīng)分值得分睜眼自發(fā)自己睜眼4語言語言吩咐患者睜眼3疼痛疼痛刺激能睜眼2無睜眼1運(yùn)動反應(yīng)口令能執(zhí)行簡單的口令6疼痛疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手5疼痛時(shí)呈逃避反應(yīng)4疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)3疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)2對疼痛無反應(yīng)1語言反應(yīng)語言能正確說話能回答醫(yī)生的問題5語言錯亂，定向障礙4說話能被理解，但已無意義3能發(fā)出聲音但不能理解2無語言18分：昏迷911：中度意識障礙1214：輕度意識障礙15分：意識清楚肌力分級評測上肢評測標(biāo)準(zhǔn)分級下肢（ ）側(cè)無可測知的肌肉收縮0可觸及肌肉有輕微收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動1肌肉強(qiáng)有

2、力收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動1+去除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍的50%以上，但不能達(dá)到最大活動范圍。2-去除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍2去除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，如抗重力可活動到最大活動范圍的50%以下2+抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍的50%以上，但不能達(dá)到最大活動范圍3-抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍3抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，且能在運(yùn)動終末可抗輕度阻力3+能抗比輕度稍大的阻力活動到最大活動范圍4-能抗中度阻力活動到最大活動范圍4能抗比中度稍大的阻力活動到最大活動范圍4+能抗較充分阻力稍小的阻力活動到最大活動范圍5

3、-能抗充分阻力活動到最大活動范圍5改良Ashworth肌張力分級評定量表上肢評測標(biāo)準(zhǔn)分級下肢（ ）側(cè)無肌張力的增加0級肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時(shí)，ROM末端未出現(xiàn)突然的卡主。1級肌張力輕度增加，被動屈伸時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡主，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查到底時(shí)，始終有小的阻力。1+級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時(shí)，阻力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易的移動。2級肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難3級僵直，受累部分不能屈伸4級關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）左 側(cè)部位檢查項(xiàng)目正常值（度）右 側(cè)末期中期初期初期中期末期主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動肩屈曲180

4、伸展50內(nèi)收45外展180內(nèi)旋70外旋90肘屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70橈偏25尺偏55頸前屈45后伸45旋轉(zhuǎn)60側(cè)屈45軀干屈曲80伸展25旋轉(zhuǎn)45側(cè)屈35髖屈曲125伸展15內(nèi)收30外展45內(nèi)旋45外旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45內(nèi)翻35外翻20感覺功能評定分類檢查方法正常減弱消失輕度敏感顯著敏感淺感覺溫覺：患者閉目，分別以冷水（5-10）和熱水（40-50），交替接觸患者皮膚，讓其分辨。觸覺：患者閉目，用棉簽輕觸其皮膚，詢問有無感覺。痛覺：患者閉目，用大頭針尖端輕刺皮膚，詢問其有無疼痛感。兩側(cè)對比，近端和遠(yuǎn)端對比。本體感覺位置覺：令患者閉目，檢查者將

5、其肢體移動并停止在某種位置上患者說出肢體所處的位置，或另一側(cè)肢體模仿出相同的位置。運(yùn)動覺：令患者閉目，檢查者在一個(gè)較小的范圍里被動活動患者的肢體，讓患者說出肢體運(yùn)動的方向，患者回答肢體活動的方向（“向上”或“向下”），或用對側(cè)肢體進(jìn)行模仿。震動覺：用每秒震動128256次(Hz)的音叉柄端置于患者的骨隆起處，詢問患者有無震動感，并注意震動感持續(xù)的時(shí)間，兩側(cè)對比。復(fù)合感覺皮膚定位覺：令患者閉目，用手輕觸患者的皮膚，讓患者用手指出被觸及的部位。兩點(diǎn)辨別覺：令患者閉目，采用棉簽等物體沿所檢查區(qū)域長軸刺激兩點(diǎn)皮膚，患者回答感覺到1點(diǎn)或2點(diǎn)。圖形覺：患者閉目，用棉簽等物品在其皮膚上寫數(shù)字或畫圖形，讓患者

6、患者說出所畫內(nèi)容。實(shí)體覺：患者閉目觸摸真實(shí)物體，說出其大小形狀等。 日期：Holden步行功能分級分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評測結(jié)果日期0級：無功能不能走需要輪椅或2人協(xié)助才能走1級:需大量持續(xù)性的幫助需使用雙拐或1人連續(xù)不斷地?cái)v扶才能行走或保持平衡2級：需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁給予持續(xù)或間斷地接觸身體的幫助或需使用膝-踝-足矯形器(KAFO)、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等以保持平衡或保持安全3級：需監(jiān)護(hù)或語言指導(dǎo)能行走，但不正常或不夠安全，需1人監(jiān)護(hù)或用語言指導(dǎo)，但不接觸身體。4級：平地上獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯時(shí)仍有困難，需要他人

7、幫助或監(jiān)護(hù)。5級：完全獨(dú)立在任何地方能獨(dú)立行走Brunnstorm偏癱運(yùn)動功能評定上肢手下肢分級遲緩，無任何運(yùn)動遲緩，無任何運(yùn)動遲緩，無任何運(yùn)動1級出現(xiàn)痙攣；出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意肌收縮。  聯(lián)合反應(yīng)，或輕微主動屈指出現(xiàn)痙攣；出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意肌收縮。2級痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動或其成分。屈肌異常運(yùn)動模式達(dá)到高峰。能全指屈曲，可作鉤狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展。痙攣加劇：1、隨意引起共同運(yùn)動或其成分。 2、坐位和立位時(shí)髖、膝可屈曲。 伸肌異常運(yùn)動模式達(dá)到高峰  3級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離

8、共同運(yùn)動模式的運(yùn)動：1、手能置于腰后。 2、上肢前屈90°（肘伸展）。3、肩0°肘屈90°的情況下，前臂可旋前旋后。能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍的伸展。痙攣開始減弱，開始脫離共同運(yùn)動出現(xiàn)分離運(yùn)動：1、坐位，足跟觸地，踝能背屈。2、坐位時(shí)，足可向后滑動，使其背屈大于0°。4級 痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動增強(qiáng)：1、上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平舉并上舉過頭（肘伸展）。 3、肘呈伸展位，前臂能旋前旋后。痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動增強(qiáng)：  痙攣減弱，共同

9、運(yùn)動進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動增強(qiáng)：  用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練，能隨意全指伸開，但范圍大小不等。痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動增強(qiáng)：1、立位，髖伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。5級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動大致正常。級動作的運(yùn)動速度達(dá)健側(cè)2/3以上。能進(jìn)行各種抓握；全范圍的伸指；可進(jìn)行單指活動，但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運(yùn)動大致正常，下述運(yùn)動速度達(dá)健側(cè)2/3以上：1、立位，伸膝位髖外展。2、坐位，髖交替的內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻。6級上肢手下肢日期偏癱上肢功能評價(jià)記錄表（上田敏式）序號體位項(xiàng)目開始肢位及檢查動作 _側(cè)檢查結(jié)果布氏分期1仰臥位

10、聯(lián)合反應(yīng)（胸大肌）開始肢位：患肢的指尖放于近耳處（屈肌共同運(yùn)動型）。檢查動作：使健肢從屈肘位伸展以對抗徒手阻力，此時(shí)，觸知患側(cè)胸大肌是否收縮不充分（無）（ 0 ）充分（有）（1 2）2隨意收縮(胸大肌）開始肢位：同1。檢查動作：口令“將患側(cè)手伸到對側(cè)腰部”，觸知胸大肌收縮不充分（無）充分（有）3伸肌共同運(yùn)動開始肢位：同1。檢查動作：用與2相同的動作，觀察手指尖移動到的部位（伸肌共同運(yùn)動）不可能（3 4 5 6 ）可能不充分耳-乳頭乳頭-臍充分臍以下完全伸展4坐位屈肌共同運(yùn)動開始肢位：將手放于健側(cè)腰部（使肘盡量伸展，前臂旋前，伸肌共同運(yùn)動型）。檢查動作：口令“將患側(cè)手拿到耳邊”，觀察指尖到達(dá)的部

11、位不可能可能不充分0-臍臍-乳頭充分乳頭以上與耳同高5坐位部分分離運(yùn)動將手轉(zhuǎn)于背后，觀察手是否達(dá)到背部脊柱正中線附近5cm以內(nèi)，注意軀干不要有大的移動不可能（7 8）可能不充分達(dá)到體側(cè)過體側(cè)但不充分充分距脊柱5cm以內(nèi)6坐位部分分離運(yùn)動上肢向前方水平上舉（注意屈肘不超過20°，肩關(guān)節(jié)的水平內(nèi)收，外展保持在±10°以內(nèi)）不可能可能不充分525°3055°充分6090°7坐位部分分離運(yùn)動屈肘，前臂旋前（手掌向下）。將肘緊靠體側(cè)不要離開（靠不上者不合格），肘屈曲保持在90°±10°的范圍內(nèi)不充分肘不靠體側(cè)靠體側(cè)

12、但前臂旋前前臂可保持中立位可旋前5-45°充分旋前50-85°旋前90°8坐位分離運(yùn)動伸肘位，將上肢向側(cè)方水平外展。注意上肢水平屈曲不得超出20°，屈肘不超出20°不可能（9 10 11）不充分5-25°30-55°充分60-85°90°9坐位分離運(yùn)動上肢上舉，肘彎曲不超過20°，盡量從前方上舉，上肢向側(cè)方外展不超過30°不充分0-85°90-125°充分130-155°160-175°180°10坐位分離運(yùn)動肘伸展位，肩屈曲，前臂旋后

13、（手掌向上），肘彎曲不超過20°，肩關(guān)節(jié)屈曲超過60°不充分不能向前方上提能上提但前臂旋前能保持中立位旋后5-45°充分旋后50-85°旋后90°11坐位速度檢查指尖觸肩做快速上舉動作，測量反復(fù)10次所需時(shí)間。上舉時(shí)，屈肘不超過20°，肩關(guān)節(jié)屈曲130°以上（先測量健側(cè)）。判定：患側(cè)所需時(shí)間為健側(cè)的1.5倍以下為充分需時(shí)間健側(cè)（12） 患側(cè)不充分健側(cè)2倍以上健側(cè)1.5-2倍充分健側(cè)1.5倍以下Brunnstorm分期：上田敏分級： 日期：FuglMeyer下肢平衡評定量表評測內(nèi)容評測標(biāo)準(zhǔn)評分1.無支撐座位0分：不能保持坐位1

14、分：能坐，但少于5分鐘2分：能堅(jiān)持坐5分鐘以上2.健側(cè)展翅反應(yīng)0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展1分：反應(yīng)減弱2分：反應(yīng)正常3.患側(cè)展翅反應(yīng)：0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展1分：反應(yīng)減弱2分：反應(yīng)正常4.支撐下站立0分：不能站立1分：在他人的最大支撐下可站立2分：由他人稍給支撐即能站立1分鐘5.無支撐站立0分：不能站立1分：在他人的最大支撐下可站立2分：由他人稍給支撐即能站立1分鐘6.健側(cè)站立0分：不能維持1-2秒1分：平衡站穩(wěn)4-9秒2分：平衡站立超過10秒7.患側(cè)站立0分：不能維持1-2秒1分：平衡站穩(wěn)4-9秒2分：平衡站立超過10秒總分日期日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）

15、項(xiàng)目分類評分得分大便失禁0偶爾失禁5能控制10小便失禁0偶爾失禁5能控制10修飾需要幫助0獨(dú)立洗臉/刷牙/剃須5用廁依賴別人0自理10吃飯依賴0完全自理10轉(zhuǎn)移完全依賴別人、不能坐0需要大量幫助，不能坐5需要少量幫助或者指導(dǎo)10自理15活動（步行）不能動0在輪椅上獨(dú)立行動5需要一人幫助步行(體力或者語言指導(dǎo)）10獨(dú)自步行15穿衣依賴0需要一半幫助5自理10上樓梯有能0需要幫助5自理10洗澡依賴0自理5 總分 日期20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴 2040分為生活需要很大幫助4060分為生活需要部分幫助60分為生活基本自理Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療效益最大抑郁自評量表(S

16、DS）評測項(xiàng)目A沒有或很少時(shí)間B小部分時(shí)間C相當(dāng)多時(shí)間D絕大部分或全部時(shí)間我覺得悶悶不樂，情緒低沉1234*我覺得一天早晨最好4321我一陣陣地哭出來1234我晚上睡眠不好1234*我吃得和平常一樣多4321*我與異性接觸和以往一樣愉快4321我感覺體重在下降1234我有便秘的苦惱1234我心跳比平常快1234我無緣無故感到累1234*我的頭腦與平常一樣清楚4321*我覺的經(jīng)常做的事情沒有困難4321我覺得不安而平靜不下來1234*我對將來有希望4321我比平常容易生氣1234*我覺得做出的決定是容易的4321*我覺得自己是有用的人4321*我的生活過得有意思4321我認(rèn)為我死了別人好過些1234*平常感興趣的事情我仍然感興趣 4321總分（ ），然后將粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得標(biāo)準(zhǔn)分（ ）SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，73分為重度抑郁日期：焦慮自評量表(SAS)評測項(xiàng)目A沒有或很少時(shí)間B小部分時(shí)間C相當(dāng)多時(shí)間D絕大部分或全部時(shí)間1.我覺得比平常容易緊張12342.我無緣無故感到害怕12343.我容易心里煩亂12344.我覺得我可能快發(fā)瘋12345.*我覺得一切都好43216.我手腳發(fā)抖12347.