1、醫保局社會保險法自查報告社會保險法于20XX年7月1日起實施，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門的領導下，將社會保險法作為維護民生、改善民生、進展民生的重要法律加以貫徹落實，扎實開展法律宣揚培訓，依法擴面征繳，狠抓醫保體系建設，維護了參保群眾的合法權益；強化財政、審計等部門的監管，確保醫保基金的安全。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心評為“20XX年度全省社會保險經辦工作先進單位”、被市醫保局評為“20XX年度全市醫療工傷生育保險工作先進單位”。一、宣揚社會保險法情況通過多角度、多層次、多視點地宣揚社會保險法，把法律內容普及到各類用人單位和廣闊勞動者中去，充足調動社會各界學習、宣

2、揚、貫徹社會保險法的主動性，確保貫徹落實到位；同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進了我縣醫療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發宣揚單、播發電視游字廣告、刊編宣揚欄、開展大型戶外詢問活動、舉辦培訓班、發送短信、開通詢問熱線、政府網站政策等方式，做好社會保險法和醫療、工傷、生育保險政策宣揚，如：印發城鎮職工根本醫保宣揚單1.5萬余份、城鎮居民根本醫保宣揚單2萬余份，郵寄未成年人參保宣揚新年賀卡1.2萬張等；二是組織社會保險法宣揚隊，出動宣揚車深化全縣18個鄉鎮、社區進行宣揚，并不定期在全縣主要集鎮利用“圩日”進行現場詢問、釋疑解惑；三是通過省、市、縣新聞媒體，結合身邊人、身

3、邊事的典型事例進行宣揚，如：工人報、報以工傷保險條例彰顯更多民生關懷為題，報道了我縣尹某因工傷死亡供給親屬獲88萬元補助金的事例，在全縣引起了肯定的反響。二、醫療、工傷、生育保險參保情況我局嚴格根據社會保險法的規定，催促引導用人單位參與醫療、工傷、生育保險，按時足額繳納醫療、工傷、生育保險費，自覺履行法定義務。堅持“廣掩蓋、保根本、可持續”的根本原則，依法集中組織開展擴面征繳，讓醫療、工傷、生育保險掩蓋民生的各個角落。20XX年7月1日實施社會保險法后，在已完成高掩蓋的根底上，努力做到應保盡保（詳見表一）。20XX年底城鎮職工根本醫療保險參保單位367家，20XX年6月城鎮職工根本醫療保險參保

4、單位422家，新增參保單位55家。強化了農夫工的參保工作。社會保險法第23條規定：“職工應當參與職工根本醫療保險，由用人單位和職工根據國家規定共同繳納根本醫療保險費?！睂⑴c職工醫保的對象沒有界定必需是“城鎮職工”。社會保險法實施后，我縣農夫工參保人數到達8693人，其中：城鎮職工根本醫療保險1923人、工傷保險6770人。三、醫療、工傷、生育保險基金收支管理情況醫療、生育保險基金健康運行，統籌資金運用率到達上級主管部門的要求，做到了年年有結余（詳見表二）。工傷保險基金收不抵支。造成這一現象的主要原因：一是社會保險法提高了一次性工亡補助金標準和一次性傷殘補助金標準。將一次性工亡補助金標準調整為

5、全國上一年度城鎮居民人均可支配收入的20倍；二是社會保險法增加了工傷保險基金的支出工程。將工傷預防費用增列為基金支出工程；將一次性工傷醫療補助金、住院治療工傷期間的伙食補助費，以及到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費改由基金支付；三是我縣工傷保險參保單位多為高風險行業，這些行業傷殘事故率高，一旦發生多起工亡事故則面臨巨大支付壓力。收支情況見表三。四、醫療、工傷、生育保險繳費情況醫療、工傷、生育保險擴面征繳工作有待進一步強化。近幾年來，雖然全縣工業經濟進展快速，但和先進縣市區相比，經濟總量仍然偏小，人均收入相對較低，因此直接影響醫療、工傷、生育保險繳費基數的提高和征繳總額的增幅。部分行業、企業在

6、社會保險法實施過程中有抵觸心情，看法不夠主動，甚至存在不參保、不繳費等違法行為；少數群眾雖已參保但尚未繳費或繳費不按時，給醫療、工傷、生育保險擴面征繳工作帶來很大壓力。醫療、工傷、生育保險工作機制有待進一步健全。社會保險法實施至今，各部門齊抓共管、全社會共同參與的運行機制還不夠完善，在肯定程度上制約了工作的深化開展。社會保險工作制度建設還存在一些薄弱環節，鎮村效勞平臺建設不順應醫療、工傷、生育保險工作的實際需要，醫療、工傷、生育保險工作隊伍的整體素養和業務水平有待進一步提高。五、經辦機構效勞情況打破陳規創新效勞模式，為群眾提供便利、快捷、貼心、安全的人性化效勞。郵寄申報便利體弱多病、行動不便、

7、居處偏避和異地安頓的參保居民申報醫保業務，可以在規定的時間內將全部申報材料郵寄到縣醫保局。縣醫保局收到申報材料進行審批后，依據補償對象提供的銀行賬號將補償金通過網銀到賬。網絡核算患者出院時通過“市醫療保險信息管理系統”，施行刷卡就醫實時結算，超過統籌基金支付封頂線部分的醫療費用，經過系統核算后直接轉入大病醫療保險理賠數據庫，承保大病醫保的商業保險公司，憑醫保局出具的結算單理賠。網銀報賬異地安頓、統籌區域外就診不能刷卡報賬的參保人，在報銷醫藥費用時，不需前往縣醫保經辦大廳，只須將住院發票等相關報賬資料的原件郵寄過來，工作人員經過標準的報賬流程辦理后，一周內，報銷的醫藥費就可通過網銀到賬。刷卡就醫

8、實時結算在市內，我縣城鎮職工、居民醫?；颊叩蕉c醫療機構就診施行刷卡消費，患者只繳納本人應負擔的醫療費。如參保患者需更換定點醫院，向醫保局提出申請并獲批準后即可更換。“兩定”機構管理進一步強化。采納定期檢查與不定期抽查相結合、明查與暗訪相結合方式，對28家定點醫療機構及15家定點零售藥店的稽核，重點查處定點醫療機構冒名住院、掛床住院、分解住院次數、假報虛報單病種、違規結算等情況進行專項稽核；重點查處定點零售藥店違反醫保政策規定，刷醫?？ㄤN售化裝品、生活用品、食品、家用電器等非醫療用品的情況。六、醫保信息網絡平臺建設情況依托“市醫療保險計算機信息管理系統”，打造“管理下移、效勞前移”的醫保經辦新

9、模式，醫保經辦網絡不斷向鄉鎮、社區延長。我局一是實行與定點醫院、藥店等效勞機構平臺對接的方法，定點一個效勞機構就落戶一個“市醫療保險計算機信息管理系統”終端，完成實時、有效的雙平臺對接；二是以中心鄉鎮、重點社區和礦區為根底，逐步向周邊延長輻射，讓平臺為更多的參保群眾效勞完成效能最大化；三是降低鄉鎮衛生院搭建平臺的安裝、運行本錢，免費提供醫保讀卡器、安裝醫保程序和免收網絡維護費；四是開展定期或不定期的上崗、在崗免費培訓，提升業務技能。目前，一個以縣醫保經辦大廳、縣人民醫院、縣中醫院、金龍藥店等7個縣級經辦機構、定點效勞機構為支柱，以中心鄉鎮、重點社區、重點礦區等36個基層定點效勞機構為根底的三級

10、醫保信息網絡平臺，已勝利搭建并正常運行。三級醫保信息網絡平臺給群眾帶去了三大實惠：一是刷卡就醫實時結算，既緩解了縣級經辦機構壓力又為醫?；颊咛峁┝吮憷欢呛侠硪龑пt保患者“小病基層治療、大病進縣醫院”的就醫流向，提高了醫保基金的科學運用程度；三是在基層醫院就近住院、健康體檢，最大限度地降低了醫保患者的經濟負擔。七、醫療、工傷、生育保險檔案管理情況社會保險法第74條第二款規定：“社會保險經辦機構應當按時為用人單位建立檔案，完好、精確地記錄參與社會保險的人員、繳費等社會保險數據，妥當保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證?！蔽揖值臋n案管理工作成果顯著。檔案室配備專職檔案管理員1名，兼職檔案員5名。業務檔案分為參保類、待遇類、工傷生育類、財務統計類等4大類。目前，全局已入庫檔案共673卷，合計總件數7.14萬件。庫房到達“九防”要求。檔案管理效益初步顯現，先后為有關單位和人員提供信息效勞、出具各種證明96次，年均接待查閱檔案人員49人次。檔案管理工作在省里爭得榮譽，20XX年2月被省人社廳、省檔案局授予“全省社會保險業務檔案達標驗收優秀單位”稱號，今年5月又被省社保檔案達標驗收領導小組授予“20XX-20XX年全省社會保險業務檔案達標驗收工作先進單位”稱號