1、頸動脈超聲檢查技術一、頸部血管超聲檢查的原理和成像超聲是指振動頻率每秒在20000次（Hz，赫茲）以上，超過人耳聽閾值上限的聲波。超聲檢查是利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學特性相互作用后產生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成的圖像和數據。借此進行疾病診斷的無創性檢查方法。超聲成像基本原理和過程主要是依據超聲波在介質中傳播的物理特性，其中，主要包括一下三方面：聲阻抗特性聲衰減特性多普勒特性。1、多普勒效應（Doppler effect）是指聲源與接收體發生相對運動時，所接收的聲波頻率會發生改變的現象，這種差別稱之為多普勒頻移或差頻（fd）。1842年首先由奧地利物理學家克約斯琴約翰多

2、普勒提出的。利用多普勒效應原理檢測物體的運動。多普勒頻移（fd）與發射超聲波的頻率（fo）、反射物體運動的速度（V）、超聲束與血流之間夾角（）的余弦成正比，與聲速（C）成反比，多普勒頻移fd公式為：fd frfo公式中fd、cos儀器均可顯示，fo及C為已知，可以計算出V。fo發射超聲波的頻率；fr接收到的超聲波頻率；fd多普勒頻移；V反射物體運動的速度；C超聲波在介質中的傳播速度，超聲波與反射體運動方向間的夾角。由此而知，fo和v均為零時，聲源與接收器之間不產生多普勒頻移。多普勒頻移與血流速度成正比。2、多普勒超聲成像類型：（1）連續超聲波多普勒技術（continuous ultrasoni

3、c wave Doppler technique）：以頻譜顯示。應用連續超聲波接收運動物體的多普勒頻移信號，簡稱CW。其優點為可以測定高速血流，常用于測定心臟瓣口狹窄或返流的高速血流。缺點為沒有距離分辨能力，不能區分信號來源深度。（2）脈沖超聲波多普勒技術（pulse ultrasonic wave Doppler technique）：亦以頻譜顯示，與二維超聲相結合。用一定寬度的調制脈沖獲得心臟或血管內某一取樣容積內運動血流的實時頻譜，簡稱PW。它可獲得某區域內、瞬時所有紅細胞各個方向上的頻譜信息即血流速度時間曲線?？晒┒ㄐ浴⒍糠治觥Ｆ涮攸c為所測血流速度受探測深度及發射頻率等因素限制。通常

4、不能檢測高速血流。若高速血流引起的多普勒頻譜超過這一極限（奈奎斯特頻率極限，1/2PRF），會出現頻率失真，產生大小和方向的偽差。（3）高脈沖重復頻率多普勒（high pulsed repetition frequency Doppler）：HPRF Doppler 是在脈沖式多普勒基礎上的改進。探頭在發射一組超聲脈沖波之后，不等采樣部位的回聲信號返回探頭又發射出新的超聲脈沖群，這樣在一個超聲束方向上，沿超聲束的不同深度可有一個以上的采樣容積。（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging,CDFI）：利用脈沖多普勒原理，其成像是使用一種運動目標顯示器（movi

5、ng target indicator，MTI），測算出血流中血細胞的動態信息，并根據血細胞的移動方向、速度、分散情況，調配紅、藍、綠三基色，變化其亮度，疊加在二維圖像上。MTI實際上是一種濾波器。這種濾波器從接收的超聲回波中，只分離出血流信號成分，而濾去心壁、瓣膜的信號。3、多普勒超聲頻譜分析頻譜分析內容： 頻移時相以橫坐標的數值表示，單位為秒。 頻移幅度以縱坐標的數值表示，代表血流速度的大小。 頻移方向以零位基線加以區分，基線以上的頻移信號為正值，表示血流方向朝向探頭；基線以下的頻移信號為負值，表示血流方向背離探頭。 頻譜輝度以頻譜的亮度表示，反映取樣容積或探查聲束內具有相同流速的紅細胞相

6、對數量的多少。速度相同的紅細胞的數量越多，頻譜的輝度就越亮；反之，速度相同的紅細胞數量越少，頻譜的輝度就越暗。 頻譜離散度以頻譜在垂直距離上的寬度加以表示，代表某一瞬間取樣容積或探查聲束內紅細胞速度分布范圍的大小。速度分布范圍越大，離散程度越大，頻譜越寬；反之，速度分布范圍越小，離散程度越小，頻譜越窄。一般來講，層流速度分布范圍小，頻譜窄，可見其下的頻窗（窗：為無頻率顯示的區域）；湍流時，速度分布范圍大，頻譜增寬，頻窗減小，當頻譜增寬至整個頻譜高度時，稱之為頻譜充填，頻窗消失。4、彩色多普勒血流顯像分析： 血流方向 以紅色代表朝向探頭的血流、藍色代表背離探頭的血流，可直觀地顯示心臟或血管的形態

7、結構及血流信息的實時動態圖像。不是將多普勒信號彩色編碼的紅藍兩色代表動脈、靜脈血流。 血流速度的判定以顏色的色調來表示。流速越高，色調越濃，即彩色越亮；反之，流速越低，色調越暗，即彩色越暗。 血流離散程度的判定當血流速度范圍超過儀器所規定的限度或血流方向紊亂時，血流圖像中出現附加的綠色斑點，即表示湍流。其湍流方向越大，綠色的亮度就越大。在彩色多普勒顯像技術中，利用三基色和二次色分別表示血流速度和方向以及湍流的存在。所以朝向探頭的湍流出現黃色，背離探頭的湍流產生湖藍色。在高速噴射時，由于頻率失真導致彩色逆轉和湍流的出現，使上述色彩互相混合而出現白色。在明顯的血流紊亂時，可出現紅、藍、綠、黃、青、

8、白等多彩斑點的血流圖像，稱為鑲嵌狀圖形。5、多普勒超聲的診斷內容多普勒聲訊號：包括動脈音、靜脈音和湍流音。頻譜顯示。血流量計算與多普勒系數測定。 彩色血流顯像。6、多普勒超聲檢查的臨床價值探查血流狀態：是層流、湍流、渦流還是旋流。鑒別液性暗區性質：超聲所見的無回聲區是動脈、靜脈還是靜止的液腔。探查血流速度：其中包括峰值流速、加速度、平均流速等。估計壓差 2測量血流量 7、彩色多普勒超聲常見的偽像彩色多普勒血流成像常見的偽像有：彩色混疊、彩色外溢、閃爍偽像、衰減偽像、角度依賴偽像、多普勒信號的鏡像偽像和由于儀器設置不當產生的偽像。彩色混疊：彩色多普勒超聲血流成像受奎尼斯特原理限制，速度超過檢測范

9、圍會出現顏色突然逆轉為相反方向的顏色。稱之為彩色混疊，應用改變基線或調高速度標尺范圍消除。彩色外溢：由于彩色多普勒增益調節過大或者脈沖重復頻率（PRF）調節過低，圖像上表現為較實際血管寬度更寬大的血流，會導致實際測值出現誤差。閃爍偽像：血流檢測是通過濾過低頻高幅的組織運動信號獲取高頻低幅的血流信號。當心臟搏動、呼吸幅度大，大血管搏動時會產生多普勒頻移，出現大片狀雜亂的閃爍彩色偽像。有時會誤認為是其內真正的血流信號。檢查時應注意鑒別診斷。衰減偽像：由于血管位置深，組織衰減明顯，導致彩色血流信號充盈減少或不顯示。通過減低超聲頻率、增加超聲波的穿透能力，或者調節聚焦等方式改變。角度依賴偽像：根據多普

10、勒頻移公式當聲速入射方向與血流方向垂直時，cos為零時多普勒頻移為零，有血流的區域不能接收的彩色血流信號。通過改變探頭方向改變聲速與血流的方向消除這種偽像。多普勒信號的鏡像偽像：在多普勒基線兩側同時出現對稱的頻譜假像，影響正確速度的測量。通過減小超聲波聲速與血流方向的夾角或者適當降低多普勒增益來矯正。儀器調節不當導致的偽像: 當彩色增益調節過大或過小時會影響圖像質量的顯示，表現為彩色血流過于充盈或充盈不良。壁濾波設置過高會濾掉低速血流信號等都是由于人為因素導致機器調節不當產生的偽像。在日常儀器的調節時應盡量避免這種原因導致的誤差。 二、頸部動脈超聲檢查超聲檢查觀測內容血管走行、管腔有無擴張或狹

11、窄內膜厚度、回聲、是否光滑管腔內有無異?；芈曆鲃恿W改變療效評價頸動脈超聲檢查的適應癥：頸動脈粥樣硬化癥，包括頸動脈狹窄、閉塞；椎動脈病變，如椎動脈狹窄、閉塞，鎖骨下動脈竊血綜合征等。動脈炎：多發性大動脈炎；血栓閉塞性脈管炎等；頸動脈栓塞和血栓等；頸動脈術后的觀察隨訪，如頸動脈支架、內膜剝脫術后的長期臨床隨訪觀察等；頸動脈超聲的檢查方法：受檢者仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查對側。多選線陣探頭，頻率57.5MHz，但起始部位置較深，可選用3.55MHz凸陣探頭，沿血管體表投影位置，依次檢查，記錄血管走行、管徑、內膜厚、斑塊大小、位置、回聲劑血流情況。多普勒檢查時盡量減小聲束與血流方

12、向夾角，CDFI檢查時，Scale、Gain、Filter不要過高或過低。取樣門約占管腔的1/32/3，頸總動脈測量點應在分叉下12cm處，頸內動脈應在分叉上1cm處。診斷標準1正常頸動脈聲像圖：二維超聲表現：超聲能夠清晰顯示血管的形態結構。正常頸動脈內徑左、右兩側大致相等。頸動脈壁分為三層：內膜、中膜、外膜；內膜層超聲顯示為中等回聲，顯示的是血管內膜及其與血管腔間的界面回聲；內膜與外膜間的間質層呈低回聲或無回聲；外膜層為強回聲。內膜薄、平整與外膜平行。血管內血液呈無回聲?？梢妱用}管壁的搏動。頸動脈超聲二維圖像上測量頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈的內徑、內中膜的厚度（IMT）（內膜內表面至中膜外

13、表面的厚度）。正常IMT0.8mm，IMT0.8mm異常。當IMT1.3mm，認為硬化斑塊形成。有報道，通常頸總動脈IMT1mm，分叉處IMT1.2mm。觀察血管的走行，管腔及管腔內的形態有無異常。見表1。彩色多普勒超聲表現：正常頸動脈縱切彩色血流顯示管腔血流充盈良好，管腔中央血流流速高，血流信號色彩明亮。靠近管壁血流流速偏低，顏色較中央暗淡。在整個心動周期中，頸動脈的彩色血流顯示為稍有變化、忽明忽暗的彩色血流。頸動脈分叉部血管管徑局限性膨大，可以出現輕度湍流，彩色多普勒檢查表現顯示為顏色不一的紊亂血流。頻譜多普勒超聲表現：正常頸動脈血流動力學根據血管供應的組織不同有所區別。正常頸總動脈頻譜多

14、普勒超聲表現為收縮期雙峰、舒張期持續、正向血流的特征。頸外動脈供應顏面部，分支多，循環阻力大，表現為高阻力型血流。收縮期峰值頻移曲線上升速度快，呈尖峰狀，加速度時間短，減速舒張期血流阻力大，舒張期正向血流速度低于頸內動脈。頸內動脈供應顱內血流，顱內動脈有豐富的動脈吻合支，血流阻力小，呈低阻力型頻譜。表現為收縮期血流之后出現一個較高流速的舒張期持續、正向血流。頸內外動脈鑒別見表2。表1 年齡與內中膜厚度的關系 年齡 內中膜的厚度（mm）31-40 0.76 ± 0.0741-50 0.81 ± 0.0751-60 0.83 ± 0.0961-70 0.88 

15、7; 0.12（chou，etal 1987）表2 頸內、頸外動脈的鑒別 項目 頸內動脈 頸外動脈解剖位置 后外側 前內側 管徑 大 小分支 無 有頻譜形態 低阻力型 高阻力型顳淺動脈拍擊試驗 舒張期血流搏動振幅 舒張期血流搏動振幅 2正常椎動脈超聲聲像圖：二維超聲表現：掃查至頸動脈分叉部時，探頭向后外方移動，顯示兩個橫突的低回聲后尋找兩個橫突孔間的椎動脈。椎動脈內膜光滑，壁呈弱、等回聲，腔內呈無回聲。椎動脈顱外段分三段，長軸切面可以清晰顯示從鎖骨下動脈的起始部至第6頸椎的椎動脈近段；椎動脈入橫突孔內為椎動脈中段；寰椎段為椎動脈的遠段。正常椎動脈內徑見表3。彩色多普勒超聲表現：椎動脈縱切彩色血

16、流顯示管腔血流充盈良好，管腔中央血流流速高，色彩明亮。中段椎動脈血流表現為節段性規則的血流信號。頻譜多普勒超聲表現：大多數情況下，椎動脈是低阻型動脈，多普勒波形表現為收縮期緩慢上升的血流頻譜，明顯舒張期正向血流和寬頻帶。9496的患者椎動脈顱外段超聲可以清晰顯示。椎動脈血流參數見表4。表3 正常椎動脈椎間段管徑（mm，X±1.96s）2030歲 4049歲 60歲左 2.58-4.26 2.52-4.55 2.51-4.54右 2.28-4.00 2.30-4.16 2.31-4.34表4 正常椎動脈血流參數 女性 男性 PSV(cm/s) 47.72±13.15 45.3

17、9±11.03 TAV(cm/s) 27.24±7.78 24.74±6.96 EDV(cm/s) 16.86±5.36 15.89±4.8 RI 0.63±0.06 0.65±0.07 PI 1.13±0.24 1.21±0.283頸動脈硬化性病變：本病病理變化主要是動脈內膜類脂質的沉積，逐漸出現內膜增厚、鈣化、血栓形成，致使管腔狹窄、閉塞。頸動脈狹窄程度的判斷標準頸動脈狹窄程度的超聲測量方法有形態學法和血流動力學指標法。形態學包括直徑狹窄率和面積狹窄率；血流動力學指應用多普勒頻譜測量估測狹窄率。內徑狹

18、窄百分率的測定：通常采用血管長軸的二維及彩色多普勒血流圖像作為測量切面。內徑狹窄率（D1-D2）/D1x100D1: 狹窄處原始管腔的內徑D2: 狹窄最嚴重部位的管腔殘余內徑面積狹窄率的測定：橫切血管顯示最狹窄處的血管短軸。面積狹窄率(A1-A2)/A1x100%A1: 狹窄處原始管腔的橫截面積A2: 狹窄最嚴重部位的管腔殘余的橫截面積頸動脈狹窄分度（根據面積法）：輕度狹窄，4060；中度狹窄6180；重度狹窄8199；閉塞。因為頸內動脈供應顱內血供，所以目前對頸內動脈的研究較多。頸內動脈狹窄率分級狹窄程度 狹窄率（） PSV （cm/s） EDV （cm/s） PSVICA/CCA 頻窗正常

19、 無狹窄 125 100 2 存在輕微 115 125 100 2 存在輕度 1649 125 100 2 存在中度 5069 125 100 24 消失重度 7099 230 100 4 消失閉塞 100 未探及血流超聲表現：1、 二維圖像表現：觀察頸動脈（頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈）的走行、內徑、內中膜厚度、有無斑塊、狹窄。觀察病變局部內中膜厚度超過1.3mm定義為動脈粥樣硬化斑塊。（1）斑塊發生的部位：頸動脈斑塊發生的部位分為頸內動脈（ICA）、頸內動脈頸動脈竇部（ICA-BIF）、頸動脈竇部（BIF）、頸動脈竇部頸總動脈（BIF-CCA）、頸總動脈（CCA）及椎動脈（VA）。頸動脈竇

20、部定義為從頸總動脈至頸動脈分叉部8mm的范圍內。（2）斑塊的特征：根據斑塊表面的特征分為四種。第一種，內膜粗糙、不光滑，尚未形成斑塊；第二種，軟斑，斑塊呈中、低回聲，向腔內突出；第三種，硬斑，強回聲向腔內突出，可伴聲影；第四種，混合斑，低、中、強回聲斑塊，常伴出血、感染。按照穩定程度分：穩定性斑塊：均勻性斑塊和鈣化性斑塊。不穩定性斑塊：潰瘍性斑塊、出血性斑塊、混合性斑塊和血栓形成。根據斑塊形態學特征分為三型。型：平滑狀或扁平小斑塊；型：大而深或鑲嵌內膜的斑塊；型：大凹凸不平復雜斑塊。潰瘍型斑塊超聲表面不光滑，形成“火山口”樣充盈缺損，彩色多普勒超聲示缺損區血流信號充填，潰瘍表面粗糙易形成血栓。

21、不規則型斑塊的表面不同程度破潰、出血、血栓附著，易受血流沖擊脫落。扁平型斑塊屬于相對穩定斑塊。從二維超聲聲像圖上可以觀察頸動脈的短軸或長軸切面，觀察由于斑塊所致頸動脈狹窄程度。2、 彩色多普勒血流聲像圖:彩色多普勒超聲對軟斑的檢出率很有幫助，當二維圖像上顯示頸動脈軟斑不清晰時，病變處彩色多普勒超聲顯示血流充盈缺損，可以確定斑塊存在的位置、大小，此處血流流束變細，證明該處血管狹窄。利用充盈缺損的形態、面積計算血管狹窄率。當完全急性閉塞時，彩色血流在閉塞處突然中斷。慢性閉塞時伴有側支循環建立，在狹窄或閉塞近端可檢測到增寬、明亮的高速血流。若斑塊表面有潰瘍時，斑塊充盈缺損區見彩色血流。彩色多普勒超聲

22、在頸動脈中的應用包括以下幾點：（1）發現頸動脈低回聲斑塊的存在；（2）明確斑塊表面是否有潰瘍形成；（3）確定頸動脈存在狹窄，計算頸動脈狹窄程度。 3、 頻譜多普勒超聲檢查：頸動脈粥樣硬化的頻譜改變情況與斑塊大小、狹窄程度及血流動力學情況有直接關系。小斑塊不引起血流動力學的改變，無頻譜改變。當狹窄的殘腔內徑減少50或同心圓型狹窄面積>75時，會發生明顯血流動力學的變化。應用脈沖多普勒頻譜能夠有效反映這種特征性改變。當斑塊造成管腔的明顯狹窄時，在狹窄部位可出現高速射流、湍流頻譜，頻譜形態異常，頻窗充填，收縮期峰值流速明顯增加、舒張期流速加快，在狹窄上段，輕度狹窄血流信號無明顯改變；較嚴重者由

23、于其遠方血流阻力指數增高，導致收縮期峰值流速和舒張期流速均減低；狹窄處，中度以上狹窄，狹窄處血流速度明顯增高，血流速度與狹窄程度呈正比，與殘留管腔內徑呈反比；靠近狹窄的下游，可見到高速射流和渦流；射流和渦流消失后，血流恢復至層流狀態，此時血流速度明顯減低，頻窗充填、頻帶增寬，阻力減小。嚴重阻塞時狹窄遠端僅探及低速血流。血管完全閉塞時，會測不到血流信號。當一條動脈發生多處狹窄時，偏下游的狹窄位置由于血流壓力差無變化或者減小，則狹窄開口處的血流速度可能會正?；蚪档汀ｎi動脈硬化斑塊積分：不考慮各個斑塊的長度，分別將同側CCA、BIF、ICA和ECA各個孤立性動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度進行相加，得到該

24、側的斑塊積分，每例雙側斑塊積分之和，為其斑塊總積分頸動脈硬化斑塊指數：取頸總動脈距頸動脈竇起始部2 cm以外段、頸總動脈距頸動脈竇起始部2cm以內段、頸動脈竇起始至動脈分叉、頸內動脈起始至第一個1cm處這四段 ,每段斑塊指數分4 級。0 級,無斑塊;1 級,1個小斑塊( < 管徑的30 %) ; 2 級,1 個中等大小斑塊(占管徑的30 %50 %) 或多個小斑塊;3 級,1 個大斑塊( > 管徑的50 %) 或多個斑塊中至少有1 個中等大小斑塊。因為頸動脈57 部分有時不易顯示,所以把14 部分的分級數之和作為斑塊指數。椎動脈疾病椎動脈硬化的超聲診斷大多由于動脈粥樣硬化或多發性大

25、動脈炎所致，好發部位為椎動脈起始部。二維圖像表現：椎動脈動脈硬化管腔會變細，內膜粗糙，不同程度的增厚，管腔內見大小不等的強回聲或低回聲斑塊。當狹窄明顯時，對側常代償性增寬。彩色多普勒圖像表現：彩色多普勒超聲顯示狹窄處的椎動脈彩色血流顏色明亮，管腔變窄，較二維圖像顯示的管腔內徑窄。當椎動脈完全閉塞時，無彩色血流顯示。椎動脈完全閉塞后，可有側支循環建立。頻譜多普勒超聲聲像圖表現：收縮期峰值流速加快，頻帶增寬；狹窄遠端呈低速園鈍的頻譜。對側椎動脈代償后增寬，血流速度加快。當椎動脈完全閉塞時，也不能測及血流頻譜。椎動脈完全閉塞后，可有側支循環建立，在椎動脈遠端仍可見低速的血流信號。椎動脈狹窄的診斷要點:a、 椎動脈狹窄處管徑變細，對側椎動脈內徑代償性增寬；b、 椎動脈狹窄處彩色血流內徑變細；c、 椎動脈狹窄處收縮期峰值流速增快，狹窄遠端呈低速血流頻譜。鎖骨下動脈盜血綜合征（Subclavian Steal Syndrom）是指椎動脈起始