1、電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系，制定本分級評價方法和標準。一、評價目的（一）全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。（二）使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。（三）為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南，引導醫療機構科學、合理的發展電子病歷系統。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫院信息化建設的各級各類醫療機

2、構。三、評價分級電子病歷系統應用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統局部的要求和整體信息系統的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統。醫療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯網的計算機系統。（二）1級：部門內初步數據采集。1.局部要求：部門內部使用計算機采集醫療業務數據，這些數據能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數據共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等）。2.整體要求：部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目使用計算機采集數據，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數據（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫師需要通過調取光盤讀取患者資料）。（三）

3、2級：部門內數據交換。1.局部要求：醫療機構部分醫療業務部門建立了內部共享的信息處理系統，業務信息可以通過網絡在部門內部共享并進行處理。信息系統不支持部門之間的信息共享。2.整體要求：（1）部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目能夠通過聯網的計算機進行數據信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數據交換系統，或者部門間數據交換需要手工操作。（2）部門內有統一的醫療數據字典。（四）3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持。1.局部要求：醫療業務部門可通過任何方式（如界面集成、調用信息系統數據等）獲得部門外數字化數據信息，本信息系統的數據信息可供整個醫療機構共享。信息系

4、統具有至少1項自動規則檢查功能。2.整體要求：（1）實現部分醫療流程數據共享，可通過信息系統共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統處理醫囑，系統自動將數據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）（2）有多部門統一的醫療數據字典。（3）醫療機構內有至少1個知識庫或規則檢查機制。（五）4級：全院信息共享，中級醫療決策支持。1.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統（如HIS、LIS等系統）的數據交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。2.整體要求：（1）實現全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。（2）實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用

5、藥監測等功能；提供臨床診療規范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。（六）5級：統一數據管理，各部門系統數據集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫院信息平臺。1.局部要求：各部門系統數據由統一的臨床數據管理系統進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統為所有業務流程提供決策信息。2.整體要求：（1）全院形成統一的臨床數據管理系統，實現各部門系統數據的集成。（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結構化方式存儲病歷記錄，醫師能夠通過系統獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數據；門診、住院診療信息實現共享。醫師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數據信息。（3）實現臨床路徑管理與醫囑下達、執行

6、的緊密結合。（4）電子病歷數據庫能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。（七）6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持。1.局部要求：各個醫療業務項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數據采集，電子病歷系統提供實時在線數據核查與管理功能。業務處理過程中，能夠依據知識庫提供審核功能，并及時向醫護人員提供信息反饋和提示，減少醫療差錯的發生概率。2.整體要求：（1）實現全流程數據跟蹤與閉環管理。醫療、護理等實現全流程閉環信息記錄與管理，能夠提供高級醫療決策支持。（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。（3）基本實現電子病歷無紙化

7、。（八）7級：完整電子病歷系統，區域醫療信息共享。電子病歷系統在實現醫療機構內部醫療信息共享基礎上，能夠按照標準與其他醫療機構進行安全、有效的信息共享。能夠將患者在各個醫療機構產生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫院信息平臺對接區域衛生信息平臺實現與其他醫療機構信息系統及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能狀態與整體應用水平。對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下三個方面：1.電子病歷系統功能狀態；2.電子病歷系統有效應用范圍；3.電子病歷系統應用的基礎環境。（一）局部功能

8、狀態評價。1.評價項目：根據電子病歷系統功能規范（試行）、電子病歷基本規范（試行）等規范性文件，確定了醫療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。2.局部功能狀態評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫療機構電子病歷系統評價總分。（1）電子病歷系統功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應用水平0-7等級對應的系統局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容（評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求）。根據各醫療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態，確定該評價項目

9、的得分。（2）電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容，分別評價該項目在醫療機構內有效使用的范圍。對37個評價項目分別統計使用電子化信息處理系統的比例，所得比值即為得分，精確到小數點后兩位。（二）整體應用水平評價。依據當前我國醫療機構電子病歷系統應用的實際情況，按照電子病歷系統應用水平0-7等級中對整體應用水平的要求，將每個評價項目相應級別的評價內容分為“基本項目”和“選擇項目”。五、醫療機構電子病歷應用水平等級的確定方法綜合考慮醫療機構電子病歷系統評價總分、基本項目和選擇項目實現情況，確定該醫療機構電子病歷應用水平的等級（見附件2）。醫療機構達到某個應用水平等級必須同時滿足以

10、下條件：（一）電子病歷系統評價總分。醫療機構電子病歷系統評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫療機構電子病歷系統要評價為第2級水平，則醫療機構電子病歷系統評價總分不得小于60分。（二）基本項目實現情況。必須支持對應級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上。例如，醫療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須支持電子病歷應用水平分級評分標準中列為第2等級的11個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。（三）選擇項目實現情況。達標的選擇項目數量不低于該等級要求的最低數量（選擇項目的有效應用范圍超過50%即為達標）。例

11、如，醫療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須在第2等級24個選擇項目中，至少有13個選擇項目達標，且這13個選擇項目評分均必須超過2×0.5=1.0分。六、評價標準具體內容見附件3。本分級評價方法和標準主要評估電子病歷系統在臨床相關環節的應用水平。醫院運營信息管理和醫院服務信息管理應用水平評價方法和標準另行下發。附件：1.電子病歷系統應用水平分級評價項目2.電子病歷系統應用水平分級評價基本要求3.電子病歷系統應用水平分級評分標準附件1電子病歷系統應用水平分級評價項目項目序號工作角色評價項目有效應用評價指標1一、病房醫師病房醫囑處理按出院患者人次比例計算2病房檢驗申請按住院檢

12、驗項目人次比例計算3病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比例計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比例計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比例計算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計算7病房醫療知識庫按使用病房比例計算8二、病房護士患者管理與評估按使用病房比例計算9醫囑執行按使用病房比例計算10護理記錄按出院患者人次比例計算11三、門診醫師處方書寫按門診處方數計算12門診檢驗申請按門診檢驗項目人次比例計算13門診檢驗報告按門診檢驗項目人次比例計算14門診檢查申請按門診檢查項目人次比例計算15門診檢查報告按門診檢查項目人次比例計算16門診病歷記錄按門診人次數計算17門診醫療知識庫按門診科室數計算18四、檢

13、查科室申請與預約按總檢查項目人次比例計算19檢查記錄按總檢查項目人次比例計算20檢查報告按總檢查項目人次比例計算21檢查圖像按有圖像結果檢查項目比例計算22五、檢驗處理標本處理按總檢驗項目人次比例計算23檢驗結果記錄按總檢驗項目人次比例計算24報告生成按總檢驗項目人次比例計算25六、治療信息處理治療記錄按治療項目人次比例計算26手術預約與登記按手術臺次比例計算27麻醉信息按手術臺次比例計算28監護數據按監護人次比例計算29七、醫療保障血液準備按輸血人次比例計算30配血與用血按輸血人次比例計算31門診藥品準備與調劑按處方數人次比例計算32病房藥品配置按出院患者人次比例計算33八、病歷管理病歷質量

14、控制按出院患者人次比例計算34九、電子病歷基礎病歷數據存儲按已有記錄時間考察35電子認證與簽名按系統數計算36病歷數據訪問控制按系統數計算37系統災難恢復體系按系統數計算附件2電子病歷系統應用水平分級評價基本要求等級內容基本項目數（項）選擇項目數（項）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統-1級部門內初步數據采集618/29272級部門內數據交換1113/24603級部門間數據交換，初級醫療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫療決策支持198/181205級統一數據管理，各部門系統數據集成218/161406級全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持246/131707級完整電子病

15、歷系統，區域醫療信息共享246/12210注：選擇項目中“18/29”表示29個選擇項目中需要至少18個項目達標。附件3電子病歷系統應用水平分級評分標準項目序號項目代碼工作角色業務項目主要評價內容評分評價類別1病房醫師病房醫囑處理（有效應用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據“評分標準表”中各個級別的要求，統計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數。計算各級別人次數與全部出院病人數比例。醫師手工下達醫囑或僅使用單機作為字處理工具0 （1）在計算機上下達醫囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據1 基本醫囑通過網絡傳送給病房護士2 基本（1）醫囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費

16、和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示3 基本醫囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查4 基本（1）醫囑記錄可傳送到醫院統一管理的臨床數據庫（2）下達醫囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋5 基本（1）對藥物治療醫囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執行與變異情況并有記錄和提示功能6 基本（1）處理醫囑時可查詢到以往治療記錄、醫療機構外的醫療記錄（2）能

17、自動根據以前診治情況和有效的醫囑自動進行醫囑檢查7 基本2病房檢驗申請（有效應用按住院檢驗項目人次比例計算）統計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢驗人次數比例。醫師手工下達檢驗申請或僅使用單機作為字處理工具0 （1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數據1 （1）從字典中選擇項目，產生檢驗申請（2）下達申請同時生成相關的醫囑2 （1）下達檢驗申請時能夠提示與項目相關的標本（2）檢驗申請能傳送給檢驗科室3 基本（1）下達申請時有適應癥、標本、作用提示（2）檢驗項目來自全院統一檢驗字典4 （1）檢驗申請數據有全院統

18、一管理機制（2）下達申請時可根據診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢驗項目建議5 （1）下達申請醫囑時，能查詢臨床醫療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結果等進行自動審核并針對問題申請給出提示（2）可隨時查看標本狀態、檢驗進程狀態6 基本在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結果和其他醫療機構檢驗結果和報告作參考7 基本3病房檢驗報告（有效應用按住院檢驗項目人次比例計算）統計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢驗人次數比例。未使用計算機傳送檢驗報告或僅使用單機作為字處理工具0 能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結果1 能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢

19、驗報告3 基本（1）可獲得檢驗科室報告數據（2）醫師工作站中可查閱歷史檢驗結果并可繪制趨勢圖形（3）查閱檢查報告時能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷4 基本（1）檢驗報告來自全院統一醫療數據管理體系（2）查閱報告時，能夠根據結果和患者診斷、生理指標、歷史檢驗結果對比等自動審核并給出提示（3）對于危急檢驗結果能夠及時通知5 基本（1）檢驗結果和報告各階段的狀態可實時獲得（2）可根據檢驗結果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議6 能夠查看歷史檢驗結果和其他醫療機構的檢驗結果7 4病房檢查申請（有效應用按住院檢查項目人次比例計算）統計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數。計算

20、各級別人次數與全部檢查人次數比例。醫師手工下達檢查申請或僅使用單機作為字處理工具0 （1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數據1 （1）從字典中選擇項目，產生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫囑2 （1）檢查申請能傳送給醫技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內容3 基本（1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫技科室（3）檢查項目來自全院統一字典4 （1）檢查申請數據記錄在統一管理機制中（2）申請檢查時，可根據診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項目建議5 （1）下達申請醫囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往

21、檢查結果等進行自動檢查并提示（2）檢查申請可利用全院統一的檢查安排表自動預約（3）檢查執行狀態可實時查看6 基本能夠查詢歷史檢查結果、其他醫療機構檢查結果和報告7 基本5病房檢查報告（有效應用按住院檢查項目人次比例計算）統計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢查人次數比例。未使用計算機傳送檢查報告或僅使用單機作為字處理工具0 能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像1 能通過調用檢查科室系統或界面集成方式查閱醫技科室的檢查報告和圖像3 基本（1）能在醫師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像（2）能夠顯示測量結果參考范圍4 基本查閱報告時，能夠根據測量結果和

22、患者診斷、生理指標、歷史檢查結果、其他檢查與檢驗結果等自動審核并給出提示5 基本（1）檢查結果和報告各階段的狀態可實時獲得（2）可根據檢查結果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議6 能夠獲得、顯示其他醫療機構的檢查結果、圖像等7 6病房病歷記錄（有效應用按出院患者人次比例計算）統計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數。計算各級別病歷數與全部出院人次數比例。手工書寫病歷或僅使用計算機單機作為文字處理工具0 （1）能夠書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄并保存（2）病歷記錄在本病房內能夠檢索與共享1 （1）能夠通過診斷、手術等條件檢索病歷號（2）能夠獲得護士的入出記錄2 （1）可

23、使用計算機書寫病歷記錄并在全院共享（2）書寫病歷的時限可設置并能提示3 （1）病歷記錄重點內容能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享（3）可針對病歷內容進行檢索4 基本（1）病歷書寫有智能提示功能，可自定義病歷結構與格式（2）提供插入檢查檢驗結果功能（3）可進行病歷內容檢索（4）病歷數據與醫囑等數據全院一體化管理（5）歷史病歷完成數字化處理并可查閱5 基本（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）能夠將臨床路徑（指南）有關內容自動融合到病歷中6 能夠引用檢查、檢驗和其他醫療機構病歷記錄的內容7 基本7病房醫療知識（有效應用按使用病房比

24、例計算）統計達到“評分標準表”中各級別要求的科室數，計算各個級別科室數與科室總數的比例。計算機中沒有全院統一的醫療知識庫0 個人或病房內有獨立的知識庫軟件1 具有醫師、護士共享的科室醫療指南2 具備醫院范圍內多部門共享的滿足專科要求的醫療規范、教科書內容查詢3 具有查詢醫院范圍內統一的與醫囑項目關聯的知識庫，內容包括規范、專業知識（藥品、檢驗）等4 基本（1）可訪問全院統一的，能夠與醫囑、檢驗、藥品的信息緊密結合的知識庫（2）有可在醫療過程中自動進行校驗的知識庫內容5 在醫療閉環信息監控中，能夠提供問題對應的解釋、處理建議內容6 能夠實時獲得本醫療機構外部的聯機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥

25、物不良反映記錄等7 基本8病房護士病人管理與評估（有效應用按使用病房比例計算）統計達到各級別要求的病房數，并計算各級別病房數與總病房數的比例。沒有用計算機實現患者管理0 手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護士本地工作記錄1 患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫師共享2 基本（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉科或出院時在系統中處理3 基本（1）處理入、出院、轉科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規的處理4 （1）入院評估記錄在醫院統一醫療數據管理體系中管理（2）具有查

26、詢既往病歷記錄數據、檢查檢驗結果等供評估時參考的功能（3）書寫入院評估時有智能模版5有患者入出轉、檢查等跟蹤6（1）能夠實時獲得醫療提示、檢驗結果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫院內活動的閉環管理79醫囑執行（有效應用按使用病房比例計算）統計達到各級別要求的病房數，并計算各級別病房數與總病房數的比例。護士手工抄寫執行單，如藥品單、輸液卡等0 （1）手工輸入醫囑，產生執行單（2）在本地記錄醫囑和執行單數據1 （1）能夠接收醫師下達的醫囑，同時支持手工增補醫囑（2）醫囑或執行單供藥劑科或收費使用2 基本（1）醫囑和執行單數據與藥劑科和收費實時共享（2）執行單能夠在醫囑執行操作后產生3 基本（1）

27、醫囑執行記錄全院共享（2）在執行中實時產生記錄4 （1）全院統一管理醫囑、執行記錄，構成統一電子病歷內容（2）新醫囑和醫囑變更可及時通知護士（3）完成醫囑執行的閉環信息記錄5 基本（1）醫囑執行過程中有患者、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進行自動核對（2）醫囑執行時能夠對照診斷、檢驗結果等內容用于核對（3）對高風險醫囑執行時有警示6 基本醫囑執行過程能夠隨時了解和查詢醫療機構外部產生的歷史醫療記錄、體征記錄7 基本10護理記錄（有效應用按出院患者人次比例計算）統計近3個月護理記錄達到各級別的人次數，計算各級別人次與總出院人次的比例手工書寫護理記錄，手工記錄體征數據0 （1）體征記錄用計算機本

28、地存儲（2）可打印、繪圖相關文件，無網絡共享1手工錄入護理記錄、體征記錄并能夠通過計算機網絡供醫師共享2 （1）操作中能夠通過界面融合或調用其他系統方式查看其他部門數據，體征記錄供全院共享（2）有詳細的護理記錄與囑托、護理操作情況等記錄（3）能夠從護理記錄產生醫保和收費信息。3（1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統數據（2）有護理計劃模版并可按時間提醒4 基本（1）護理記錄、體征記錄數據在醫院統一醫療數據管理體系中（2）根據患者體征有自動的護理措施提示（3）生命體征、護理處置可通過移動設備自動導入相應記錄單（移動護理）5 基本（1）護理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫師醫囑緊密結合（

29、2）具有分塊安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性（3）有法律認可的可靠電子簽名（4）系統能夠根據體征數據自動完成設定的護理評估（5）可以在醫院統一醫療數據管理體系中調閱患者既往護理記錄6 基本護理記錄書寫時，可查詢其他醫療機構相關病歷數據和知識庫數據7 11門診醫師處方書寫（有效應用按門診處方數計算）統計近3個月達到各級別功能的門診處方數，計算這些門診處方數與門診總處方數的比例手寫處方或僅使用計算機作為文字處理工具0 （1）在本地記錄處方數據并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設備方式與其他計算機共享處方數據1 （1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數據科室內部共享2 （1

30、）能獲取掛號或分診的患者信息（2）下達的處方供藥劑科、收費使用（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示3 基本（1）下達處方能夠全院共享（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4 基本（1）具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示（2）對高危藥品使用給予警示（3）能夠接收到處方點評的反饋5 基本（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執行情況（2）就診數據能夠自動作為門診病歷內容（3）發生藥物不良反應時能夠有記錄與上報處理功能6 基本（1）能夠查詢和引用其他醫療機構的檢查檢驗結果、處方數據（2）能根據院內外歷史處方進行處

31、方檢查7 基本12門診檢驗申請（有效應用按門診檢驗項目人次比例計算）統計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應級別的人次數，計算各級別功能實現人次與總檢驗人次比例手寫檢驗申請單或僅用計算機作為文字處理工具0 可從本科室共享的字典中選擇項目，產生檢查或檢驗申請2 （1）檢驗申請能傳送給醫技科室（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持3 基本（1）下達申請時有適應癥、標本采集、檢查意義提示（2）申請能傳送到醫技科室（3）項目字典是醫院統一的字典4 （1）檢驗申請數據全院統一管理（2）下達申請單時，能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗結果等進行自動檢查并提示5 （1）檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤（2）具

32、有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案6 基本申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結果、其他醫療機構檢驗結果和報告7 13門診檢驗報告（有效應用按門診檢驗項目人次比例計算）統計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應級別的人次數，計算各級別功能實現人次與總檢驗人次比例僅使用紙張檢驗報告0 可在計算機中查詢到檢驗結果，但限于或利用文件或移動存儲設備獲取檢驗結果，人工導入1 （1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統（2）檢驗結果數據通過文件或移動存儲設備導入，但可在科室內共享2 能查閱醫技科室的檢查和檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統界面、直接利用檢驗系統3 基本（1）能夠在門診醫師工作站環境中查閱檢驗報告

33、（2）醫師工作站中可查閱歷史檢驗結果，可繪制變化圖形（3）能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷4 基本查閱報告時，能夠根據結果和患者診斷、生理指標、歷史檢驗結果對比等自動檢查并給出提示5 基本（1）能獲得完整的檢驗結果與報告，包括數據、圖形、圖像、趨勢分析等（2）可隨時跟蹤檢驗進展情況和結果（3）出現危急值時能夠隨時通知申請醫師。6 能夠對比歷史檢驗結果和其他醫療機構的檢驗結果7 基本14門診檢查申請（有效應用按門診檢查項目人次比例計算）統計近3個月門診申請各項檢查所達到相應級別的人次數，計算各級別功能實現人次與總檢查人次比例手寫檢查申請單或僅用計算機作為文字處理工具0 從科室預定字典中

34、選擇項目，產生檢查申請2 (1)下達申請時能夠調用本科室產生的病情摘要(2)檢查申請能傳送給醫技科室3 (1)下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能(2)申請能傳送到醫技科室4 （1）檢查申請數據全院統一管理（2）檢查申請可利用全院統一的檢查安排表自動預約5 （1）下達申請時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結果等進行自動檢查并提示（2）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況6 基本申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結果、其他醫療機構檢查結果和報告7 15門診檢查報告（有效應用按門診檢查項目人次比例計算）統計近3個月門診各項檢查報告所達到相應級別的人次數，計算各級別功

35、能實現人次與總檢查人次比例僅使用紙張報告0 能夠用計算機查閱檢查報告或圖像，但數據來自文件或移動存儲設備方式1 （1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數據來自文件或移動存儲設備導入（2）檢查報告與圖像在科室內保存并共享2 （1）能通過網絡，利用界面集成或調用檢查科室工具方式查閱醫技科室的檢查報告和圖像（2）檢查結果具有簡單的是否正常提示3 （1）在門診醫師站可查閱檢查報告和圖像（2）門診醫師站系統記錄檢查數據（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結果參考范圍4 基本（1）檢查報告和圖像來自全院統一管理的數據（2）查閱報告時，能夠根據測量結果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結果、其他檢查與檢驗結果等自動

36、檢查并給出提示5 基本（1）在醫師工作站能夠跟蹤檢查過程和結果（2）具有根據診療指南對檢查結果的分析功能，可根據知識庫提示后續的檢查與診斷鑒別6 能夠對比歷史檢查結果和其他醫療機構的檢查結果。7 基本16門診病歷記錄（有效應用按門診人次數計算）統計近3個月書寫門診病歷功能達到各個級別的門診人次數。計算各級別門診人次數與門診總人次數比例。手工書寫病歷記錄或僅利用計算機作為文字處理工具0 （1）書寫診斷、查體、用藥等病歷記錄保存在本地（2）病歷記錄可通過文件、移動存儲設備方式供他人使用（3）能打印病歷記錄并代替手工書寫1 （1）病歷記錄的內容可以在科室內共享（2）能夠通過診斷條件檢索病歷號（3）書

37、寫病歷時可調用掛號和本科護士預診采集的數據2 （1）書寫病歷記錄并在全院共享（2）書寫病歷時，可通過界面集成或調用其他系統模塊方式查閱檢查、檢驗信息3 （1）病歷記錄能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）能夠全院共享和進行內容檢索4 基本（1）病歷書寫有智能提示功能，可定義病歷結構和格式（2）能提供插入檢查檢驗結果功能（3）可對病歷內容檢索（4）病歷數據與處方、檢查報告等數據全院一體化管理（5）歷史病歷完成數字化存儲并可查閱5 基本（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）能夠將診療指南有關內容自動融合到病歷中6 能夠引用檢查、檢驗和其他醫療機構病歷記錄

38、的內容7 基本17門診醫療知識（有效應用按門診科室數計算）統計達到“評分標準表”中各級別要求的醫師數，計算各個級別使用的門診科室數與總門診科室數的比例。計算機中沒有全院統一的醫療知識庫0 個人或科室內有獨立的知識庫軟件1 具有醫師、護士共享的科室醫療指南2 具備醫院范圍內統一的，滿足專科要求的醫療規范、教科書內容查詢3 具有查詢醫院范圍內統一的與處方和診療項目關聯的知識庫功能，內容包括規范、專業知識（藥品、檢驗）等4 基本（1）處方記錄、檢查和檢驗申請可傳送到醫院統一管理的臨床數據庫（2）下達處方時能夠自動參考藥品、檢查、檢驗、過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容自動檢查并給出提示5

39、基本在醫療閉環信息監控中，均能夠提供問題對應的解釋、處理建議內容6 能夠實時獲得其他醫療機構的聯機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥物不良反映記錄等7 基本18檢查科室申請與預約（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統計近3個月接收與處理申請預約達到各個級別功能的人次數，計算與總檢查人次數的比例未用計算機登記或僅使用計算機作為文字或表格處理工具0 （1）在本地登記來檢查患者的情況，代替登記本（2）登記記錄可導出供其他系統共享1 科室內部應用檢查預約與登記系統，數據僅在科室內部共享2 基本可獲取門診、病房的申請與安排預約3 基本（1）能自動安排檢查時間（2）可根據檢查內容生成注意事項，并與臨床溝通（

40、3）檢查安排數據可被全院查詢4 能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進行預約安排處理5 （1）能夠實時掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態（2）可結合其他部門檢查、治療，安排、智能提示并動態安排檢查順序6 支持獲取醫療機構以外的檢查申請并能夠進行患者ID對照、診療項目對照，并能進行檢查項目安排7 基本19檢查記錄（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢查人次數的比例手工進行檢查過程記錄或僅使用計算機作為文字、表格處理工具0 （1）檢查記錄使用計算機并保存在本地（2）能通過文件或移動存儲設備導出數據供他人使用1 （1）有科室檢查管理系統，信息僅

41、在科室內使用（2）能夠與檢查設備連接獲取數據和圖像2 基本（1）能夠提供檢查數據和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統提供界面集成環境（2）記錄檢查結果時，具有自動判斷知識庫（如心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結果與正常值關系等）3 基本（1）所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享（2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結果或臨床數據進行判斷和提示4 （1）檢查結果、檢查圖像在全院有統一管理機制（2）可以長期存儲記錄（3）檢查記錄有安全訪問管理機制5 （1）檢查數據記錄過程有查詢和跟蹤工具（2）檢查全過程數據記錄有智能化的核對與查錯功能，具有防止患者、檢查數據、圖像不對應的自動核查策略與手段6 基

42、本能夠獲取醫院外部檢查數據和檢查狀態，本科室檢查記錄和狀態可傳給外部系統使用7 20檢查報告（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢查人次數的比例手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具0 （1）手工輸入檢查報告并保存在本地（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設備導出數據供他人使用1 基本（1）報告中部分內容來自檢查科室的檢查登記記錄（2）報告診斷返回本科室檢查登記2 檢查報告、檢查圖像供全院共享3 （1）能夠產生結構化報告，根據診斷和模版書寫報告（2）檢查報告能夠全院共享4 書寫報告過程中有智能提示，檢查報告內容有可定義格式與模板5 （

43、1）報告書寫環境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具（2）具有法律認可的可靠電子簽名（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志6 基本能夠在報告書寫時查詢其他醫療機構的檢查結果，并支持將外部檢查申請的報告傳送回申請者7 基本21檢查圖象（有效應用按有圖象結果檢查項目人次比例計算）統計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數，計算與有圖象結果檢查項目人次數的比例系統中不能夠獲取數字化圖像0 （1）能夠從檢查設備中獲取圖像，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設備方式導出1 （1）可通過網絡獲取檢查設備圖像（2）圖像數據能夠在本科室系統保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預約

44、與登記數據對照2 （1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、患者基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統進行界面集成3 （1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠自動根據檢查部位、檢查目的進行圖像灰階等參數調整（3）具有圖像質控功能（4）具有按部門或按醫師級別的圖像訪問控制的機制4 基本（1）建立全院統一的圖像存儲體系（2）支持符合DICOM標準的圖像顯示終端訪問數據（3）有完整的數據訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制5 基本（1）圖像產生過程、圖像質控、圖像重現均有跟蹤與管理（2）提供

45、圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享（3）歷史圖像完成數字化處理6 基本支持其他醫院圖像引入醫院內部影像系統，本院圖像可通過網絡和標準的訪問接口提供給其他醫院使用7 基本22檢驗處理標本處理（有效應用按總檢驗項目人次比例計算）統計近3個月檢驗標本處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢驗人次數的比例未用計算機登記或僅用計算機作為文字處理或表格處理工具0 （1）實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記（2）登記數據可以文件或移動存儲設備方式導出共享1 （1）接收標本時貼條碼供實驗室共享數據，有標本查重處理（2）可實現標本登記并用于實驗室內管理2 （1）檢驗標本采集時依據申請數據（2）使用機讀方式標識

46、標本（3）標本在實驗室檢驗過程各環節有記錄3 基本（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數據（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享4 （1）標本字典、標本采集記錄等數據在醫院統一管理（2）標本采集可根據檢驗知識庫進行核對，防止標本差錯5 能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗項目等相關聯的自動核對，避免獲得不正確標本6 基本支持獲取本醫療機構以外的檢驗申請并能夠接收這些申請對應的標本7 基本23檢驗結果記錄（有效應用按總檢驗項目人次比例計算）統計近3個月檢驗結果記錄達到各個級別功能的人次數，計算與總檢驗人次數的比例未用計算機記錄或僅使用計算機

47、作為文字處理工具0 （1）手工輸入檢驗結果或用計算機采集檢驗數據（2）數據在本地記錄，代替手工登記本1 基本（1）計算機系統能夠從檢驗儀器獲得檢驗數據（2）檢驗結果在實驗室內共享2 基本（1）檢驗結果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗系統提供展現檢驗結果工具供其他系統進行界面集成或直接調用（4）對支持雙向數據交換的儀器實現雙向數據交換3 （1）檢驗結果可在全院共享，可為醫院其他系統提供檢驗數據接口（2）出現危急檢驗結果時能夠向臨床系統發出及時警示4 基本檢驗結果作為醫院整體數據管理體系內容，可達到CDA標準L35 （1）檢驗結果產生過程可隨時監控，狀態能

48、夠及時通知臨床科室（2）有結合臨床診斷、藥物使用、檢驗結果數據進行結果核對分析的知識庫，并能夠提供相關提示6 檢驗結果數據記錄可區分院內與外院檢驗7 24報告生成（有效應用按總檢驗項目人次比例計算）統計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢驗人次數的比例手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具0 （1）輸入數據后在本地產生報告單（2）可用文件或移動存儲設備方式導出檢驗報告1 （1）能根據檢驗儀器采集數據自動形成報告（2）產生報告單在檢驗科內共享2 基本（1）檢驗報告供全院共享（2）有檢驗結果是否正常的提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應3 基本（1）報告審核時有自動

49、提示（2）報告數據可供全院使用（3）發出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像4 （1）檢驗報告納入全院統一數據管理體系（2）能夠根據檢驗結果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據性別、年齡、診斷、歷史檢驗結果等情況自動給出檢驗結果性質的判斷5 基本（1）檢驗審核、結果狀態能夠與臨床共享（2）支持檢驗過程閉環監控（3）可實現患者歷史檢驗結果分析6 基本支持將外院檢驗申請的報告傳送回申請者7 基本25治療信息處理一般治療記錄（有效應用按治療項目人次比例計算）統計近3個月各項治療記錄處理達到各個級別功能的人次數，計算與總治療人次數的比例未用計算機登記和記錄0

50、 （1）治療科室使用計算機記錄治療申請、預約、治療數據（2）治療記錄可通過文件、移動存儲設備方式提供其他系統共享1 （1）治療科室有部門內管理系統（2）申請、治療記錄等數據在科室內能夠共享2 （1）治療申請、預約、記錄數據能夠與其他臨床科室、收費部門共享（2）具有自動的預約提醒功能（3）可提供治療數據訪問界面或程序供其他部門調用3 治療記錄數據可供全院訪問，有數據交換接口4 基本（1）治療記錄納入全院統一的醫療檔案體系（2）在必要的治療項目中可根據檢驗結果對治療參數自動給出建議5 基本（1）治療過程各環節可監控和記錄（2）對于高風險治療有警示和必要的核查6 基本可接收醫療機構外部的治療申請，并能夠將治療記錄傳送回申請者7 基本26手術預約與登記（有效應用按手術臺次計算）統計手術預約與登記達到各級別功能的科室數，計算與全部手術科室數的比例手工登記安排0 （1）手術室使用計算機記錄手術安排（2）數據可通過文件