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申請授予醫(yī)師資格審核表姓 名性 別近期二寸免冠正面半身照片(單位蓋章)出生年月民 族畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷畢業(yè)證書編號專 業(yè)身份證號碼 準(zhǔn)考證號考試成績工作單位: 登記號(機(jī)構(gòu)代碼):通訊地址:郵政編碼聯(lián)系電話申請授予醫(yī)師資格級別及類別: 申請人簽名: 年 月 日單位意見: 負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日市級衛(wèi)生行政部門初審意見級別:類別:負(fù)責(zé)人: 公 章年 月 日省級衛(wèi)生行政部門意見類別: 醫(yī)師資格證書編碼:負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日注:此表一式二份,一份存申請人人事檔案,一份留省級衛(wèi)生行政部門備案。類 號醫(yī)師(士)專業(yè)技術(shù)資格審核表姓 名性 別出生年月工作單位工作時間政治面貌民 族身體狀況學(xué) 歷畢業(yè)時間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)位考試級別類 別考試成績執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書編號省或市衛(wèi)生行政部門審核意見根據(jù)衛(wèi)人發(fā)2000462號文件規(guī)定。參加全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試合格,取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格,同時取得醫(yī)師(士)專業(yè)技術(shù)資格。專業(yè)技術(shù)資格時間從執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書發(fā)證日期起算。該同志從 年 月取得專業(yè)技術(shù)資格。(蓋章)法人代表 年 月 日 江蘇省衛(wèi)生廳印制附:同時需提供以下申請材料:1、申請人身份證復(fù)印件;2、授予醫(yī)師資格審核表需一式2份;3、合格考生成績單粘貼于其中一份
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