1、.1Chapter 5Fever發發 熱熱.2教學大綱教學大綱1.掌握掌握發熱、發熱激活物、外致熱原內生致熱原的概念;發熱的病因和基本機制。2.熟悉熟悉發熱各期的熱代謝特點,發熱時機體的主要功能代謝變化。 3.了解了解發熱的生物學意義及處理原則。 .3 手足口病手足口病.4 SARS.5講授內容講授內容l概述概述l發熱的原因和機制發熱的原因和機制l發熱時機體功能代謝變化發熱時機體功能代謝變化l發熱的防治原則發熱的防治原則.6正常體溫范圍正常體溫范圍口腔口腔腋下腋下直腸直腸36.0 37.036.3 37.2 36.5 37.7 概概 述述.7體溫的生理性波動體溫的生理性波動 2424小時內體溫

2、波動一般小時內體溫波動一般1 1，下午，下午 上午，運動、進餐后體溫可稍升高。上午，運動、進餐后體溫可稍升高。 女性略高于男性女性略高于男性(0.3),(0.3),月經前及妊娠期月經前及妊娠期體溫可稍升高。體溫可稍升高。 老年人稍低于年輕人。老年人稍低于年輕人。.8v體溫升高：體溫升高：當體溫上升超過正常值的當體溫上升超過正常值的 0.5 注：體溫升高注：體溫升高發熱發熱 概述概述.9概述概述體溫體溫 生理性生理性病理性病理性體溫升高的分類體溫升高的分類月經前期月經前期劇烈運動劇烈運動應激應激.10 癲癇大發作，癲癇大發作，甲亢甲亢 中暑，皮中暑，皮膚魚鱗病膚魚鱗病下丘腦損傷下丘腦損傷出血出血

3、產熱過度產熱過度散熱障礙散熱障礙體溫調節中樞體溫調節中樞功能障礙功能障礙被動性體溫升高被動性體溫升高 過熱過熱由于由于體溫調節障體溫調節障礙、散熱障礙或礙、散熱障礙或產熱增加產熱增加，使得，使得機體不能將體溫機體不能將體溫控制在與調定點控制在與調定點相適應的水平而相適應的水平而引起的引起的非調節性非調節性的體溫升高。的體溫升高。過熱過熱(hyperthermia).11.12發熱發熱( (fever) )的概念的概念 是指在疾病過程中，由于是指在疾病過程中，由于致熱原的作致熱原的作用用使體溫調節中樞的使體溫調節中樞的調定點調定點( (set point) )上上移移，引起的，引起的調節性調節性

4、體溫升高體溫升高（0.5 ）。概述概述.13發熱和過熱的區別在哪？發熱和過熱的區別在哪？.14 過熱和發熱的比較過熱和發熱的比較 過熱過熱 發熱發熱無致熱原無致熱原有致熱原有致熱原病因病因 調定點無變化調定點無變化（體溫調定點）（體溫調定點） 調定點上移調定點上移發病發病機制機制體溫可很高，甚至致命體溫可很高，甚至致命體溫可較高，體溫可較高，但有熱限但有熱限 效應效應物理降溫物理降溫針對致熱原針對致熱原防治防治原則原則.15 不是獨立疾病，而是發熱性疾病的重不是獨立疾病，而是發熱性疾病的重要病理過程和臨床表現要病理過程和臨床表現 疾病的重要信號疾病的重要信號 發熱反應包括體溫的升高，內分泌、發

5、熱反應包括體溫的升高，內分泌、免疫和諸多生理功能的廣泛激活、急免疫和諸多生理功能的廣泛激活、急性期反應物的生成等性期反應物的生成等不明原因發熱（不明原因發熱（FUOFUO）或稱發熱待查）或稱發熱待查：直腸溫度直腸溫度38.338.3持續持續3 3周或周或3 3周以上且經周以上且經一周全面檢查仍未找出原因者一周全面檢查仍未找出原因者 .16熱熱 型型 觀察患者體溫升降的速度、幅度、高觀察患者體溫升降的速度、幅度、高 溫持續時間，繪制成體溫曲線。溫持續時間，繪制成體溫曲線。 在一定時間內的體溫曲線的形態稱為在一定時間內的體溫曲線的形態稱為熱型熱型。 .17l體溫持續于體溫持續于3940左右左右.

6、. l 24h波動范圍不超過波動范圍不超過1 1 l見于傷寒、大葉性肺炎見于傷寒、大葉性肺炎 稽留熱稽留熱 (.18弛張熱弛張熱 (.19間歇熱間歇熱 ( () ).20波狀熱波狀熱 （）.21回歸熱回歸熱（l體溫驟然升高至體溫驟然升高至3939以以 上，持續數天后又驟上，持續數天后又驟然下降至正常水平；然下降至正常水平； l高熱期與無熱期各持續高熱期與無熱期各持續若干天，即規律性相互若干天，即規律性相互交替；交替； l見于何杰金氏病。見于何杰金氏病。.22不規則熱不規則熱 ( () )l發熱無規律可循；發熱無規律可循； l見于結核病，腫瘤性見于結核病，腫瘤性發熱，流感。發熱，流感。 .23二

7、、二、發熱的病因和機制發熱的病因和機制 發熱的發生機制比較復雜，目前有不少機制仍未查明，但主要的和基本的環節已比較清楚，目前認為發熱主要是由于：.24體溫體溫 下丘腦體溫下丘腦體溫調節中樞調節中樞體溫體溫調定點調定點 .25發熱激活物發熱激活物: 、定義： 能激活產內生致熱原細胞產生和釋放內生致熱原的物質，稱為發熱激活物。包括外致熱原和某些體內產物 .26 外致熱源外致熱源 1.1.細菌細菌 2.2.病毒病毒 3.3.真菌真菌 4.4.螺旋體螺旋體 5.5.瘧原蟲瘧原蟲體內產物體內產物 1.1.抗原抗原- -抗體復合物抗體復合物 2.2.類固醇：類固醇：如本膽烷醇酮如本膽烷醇酮 3.3.其他：

8、其他：如尿酸鹽結晶、石膽酸如尿酸鹽結晶、石膽酸.27 此外此外 ，G細菌和細菌和G細菌的全菌體細菌的全菌體G細菌細菌 G細菌細菌葡萄球菌葡萄球菌鏈球菌鏈球菌肺炎球菌肺炎球菌傷寒桿菌傷寒桿菌淋球菌淋球菌腦膜炎球菌腦膜炎球菌 外毒素外毒素 內毒素內毒素.28內生致熱源（內生致熱源（EPEP） 定義定義：.29產產EPEP細胞主要有哪些？細胞主要有哪些？包括：包括：單核細胞、巨噬細胞單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、內皮細胞、淋巴細胞、腦膠質細胞、腫瘤細胞等。淋巴細胞、腦膠質細胞、腫瘤細胞等。.30白細胞介素白細胞介素-1-1 (IL-1)白細胞介素白細胞介素-6-6 (IL-6)腫瘤壞死因子腫瘤壞死因

9、子 (TNF)干擾素干擾素 (IFN)內生致熱原的種類：內生致熱原的種類：.31白細胞介素白細胞介素-1-1 (interleukin-1,IL-1)vIL-1IL-1由單核、巨噬由單核、巨噬細胞等產生的多肽類細胞等產生的多肽類物質；物質；v給動物注射微量的給動物注射微量的IL-1IL-1（50ng/kg.w50ng/kg.w）就）就可以引起典型的發熱；可以引起典型的發熱；v在內毒素引起發熱的動物循環血液中有在內毒素引起發熱的動物循環血液中有大量的大量的IL-1IL-1出現。出現。.32白細胞介素白細胞介素-6-6 (interleukin-6, IL-6)vIL-6IL-6是由單核、成纖維和

10、內皮細胞等是由單核、成纖維和內皮細胞等分泌；分泌；v內毒素、病毒、內毒素、病毒、IL-1IL-1、TNFTNF、血小板生、血小板生長因子等都可誘導其產生和釋放；長因子等都可誘導其產生和釋放；vIL-6IL-6能引起各種動物的發熱反應，但能引起各種動物的發熱反應，但作用弱于作用弱于IL-1IL-1和和TNFTNF。.33腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor，TNF)v由巨噬由巨噬、淋巴細胞等產生的肽類物質；、淋巴細胞等產生的肽類物質；v葡萄球菌、鏈球菌、內毒素都可以誘導葡萄球菌、鏈球菌、內毒素都可以誘導TNFTNF的產生和釋放；的產生和釋放；v致熱活性類似于致熱

11、活性類似于IL-1IL-1，TNFTNF在體內和體在體內和體外都能刺激外都能刺激IL-1IL-1的產生。的產生。.34干擾素干擾素 (interferon, IFN)vIFNIFN是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質；蛋白質；v由單核和淋巴細胞產生，其中由單核和淋巴細胞產生，其中IFN-IFN-和和與發熱有關；與發熱有關；vIFNIFN的致熱作用主要引起腦內的致熱作用主要引起腦內PGEPGE含量含量升高。升高。.35EP信號如何到達體溫調節中樞？ (POAH).36v通過終板血管器通過終板血管器(via organum vasculosum laminae ter

12、minalis, OVLT) v通過迷走神經通過迷走神經v通過血腦屏障通過血腦屏障EPEP信號進入體溫調節中樞的途徑信號進入體溫調節中樞的途徑.37EPEP通過通過OVLTOVLT作用于體溫調節中樞作用于體溫調節中樞EP視神經交叉視神經交叉第三腦室第三腦室視上隱窩視上隱窩 M M POAHPOAH神經元神經元POAH神經元神經元 OVLT區區毛細血管毛細血管.38中樞性中樞性介質（即介質（即發熱介質）：發熱介質）：能介導能介導EPEP調調節體溫調定點的介質，包括正調節介質和節體溫調定點的介質，包括正調節介質和負調節介質。負調節介質。EP “調定點調定點”上移上移？中樞性介質！中樞性介質！.39

13、v前列腺素前列腺素E E（PGEPGE）vNaNa+ +/Ca/Ca2+2+比值比值v環磷酸腺苷環磷酸腺苷cAMPcAMPv促腎上腺皮質激素釋放激素促腎上腺皮質激素釋放激素（CRHCRH）v一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)正調節介質正調節介質.40 負調節介質負調節介質v精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVP）va-黑素細胞刺激素（黑素細胞刺激素（a-MSH）v脂皮質蛋白脂皮質蛋白-1(lipocortin-1).41體溫調節中樞體溫調節中樞“調定點調定點”上移上移交感神經交感神經皮膚血管收縮皮膚血管收縮散熱散熱 產熱產熱 體溫升高體溫升高骨骼肌緊張、寒戰骨骼肌緊張、寒戰運動神經運動神經.42發熱

14、機制示意圖發熱機制示意圖發熱激活物發熱激活物產產EP細胞細胞EPPOAHPGENa+/Ca2+ cAMPCRHAVPa-MSHlipocortin-1（+）（）調定點調定點上移上移產熱增加產熱增加散熱減少散熱減少發發熱熱.43發熱的時相及其熱代謝特點發熱的時相及其熱代謝特點典型的發熱過程分為典型的發熱過程分為3 3個時相。個時相。3737 C C42 42 C C體溫正常體溫正常體溫上升期體溫上升期 高溫高溫持續期持續期體溫下降期體溫下降期調定點上移調定點上移調定點恢復調定點恢復發熱調定點發熱調定點.44體溫體溫上升上升期期高溫高溫持續期持續期體溫體溫下降期下降期表現特點表現特點機機 制制產熱

15、產熱 散熱散熱皮膚蒼白、四肢冷厥皮膚蒼白、四肢冷厥“雞皮疙瘩雞皮疙瘩”惡寒惡寒寒戰寒戰產熱產熱= =散熱散熱自覺酷熱自覺酷熱皮膚干燥、發紅皮膚干燥、發紅產熱產熱 散熱散熱出汗、皮膚血管擴張出汗、皮膚血管擴張交感神經興奮，皮膚血管收縮交感神經興奮，皮膚血管收縮交感神經興奮，豎毛肌收縮交感神經興奮，豎毛肌收縮皮膚溫度皮膚溫度 骨骼肌不自主、節律性收縮骨骼肌不自主、節律性收縮皮膚血管適當擴張皮膚血管適當擴張，高溫使高溫使水分蒸發增加水分蒸發增加“調定點調定點”回復至正常，中心回復至正常，中心體溫體溫“調定點調定點”，散熱增強，散熱增強各期的熱代謝特點各期的熱代謝特點.45在發熱動物的實驗中發現，致熱

16、原靜脈注射引起的發熱效應，在一定范圍內呈量效依賴關系，但達到一定水平后，再增加致熱原劑量，發熱效應卻不再增加，體溫上升被限定于一定高度（一般極少超過41），這種現象被稱為熱限。它是機體對調節性體溫升高的自我限制，防止體溫無限上升而危及生命，是十分重要的自穩調節。熱限及其意義：.46（一）物質代謝變化（一）物質代謝變化v糖：糖分解糖：糖分解，糖原儲備，糖原儲備，糖酵解糖酵解，乳酸，乳酸；v脂肪：脂肪分解脂肪：脂肪分解，血血FFAFFA，酮血癥、消瘦；，酮血癥、消瘦；v蛋白：蛋白分解蛋白：蛋白分解，負氮平衡；，負氮平衡；另外水溶性維生素消耗明顯增大，水的蒸發量明顯另外水溶性維生素消耗明顯增大，水的

17、蒸發量明顯增多。增多。機體代謝與功能的變化機體代謝與功能的變化.47（二）生理功能改變（二）生理功能改變 主要是交感神經興奮及體溫升高的影響！主要是交感神經興奮及體溫升高的影響！中樞神經系統中樞神經系統：興奮性興奮性 輕度發熱輕度發熱-頭痛、頭暈、嗜睡頭痛、頭暈、嗜睡 高高 熱熱-譫語、幻覺、煩躁、驚厥、抽搐；譫語、幻覺、煩躁、驚厥、抽搐；高熱驚厥高熱驚厥(febrile convulsion)：6 6個月至個月至6 6歲的幼兒高熱時易出現全身或局部肌歲的幼兒高熱時易出現全身或局部肌肉抽搐，稱為肉抽搐，稱為.48 循環系統循環系統：v 心率增快、心收縮力增強心率增快、心收縮力增強: :v 血壓

18、血壓 體溫上升期體溫上升期寒戰、血管收縮、心率增快寒戰、血管收縮、心率增快大汗、血管擴張、心臟活動減弱大汗、血管擴張、心臟活動減弱血壓增高血壓增高體溫下降期體溫下降期血壓降低血壓降低.49呼吸系統呼吸系統呼吸加呼吸加深加快深加快改善氧供改善氧供 促進散熱促進散熱過度過度通氣通氣呼堿呼堿 血溫升高血溫升高血血 pHpH值值COCO2 2.50消化系統：消化系統：交感神經興奮交感神經興奮副交感神經抑制副交感神經抑制水分蒸發水分蒸發消化液消化液酶活性酶活性食欲不振、腹脹、便秘食欲不振、腹脹、便秘.51（三）防御功能變化（三）防御功能變化2.2.對腫瘤細胞的影響：殺滅抑制腫瘤細胞對腫瘤細胞的影響：殺滅

19、抑制腫瘤細胞.523.3.急性期反應急性期反應 血漿急性期蛋白增多血漿急性期蛋白增多 血漿微量元素含量下降血漿微量元素含量下降 外周血白細胞計數升高，尤其是中性外周血白細胞計數升高，尤其是中性粒細胞粒細胞.53發熱的生物學意義發熱的生物學意義v利：一定程度的發熱有利于機體抵抗利：一定程度的發熱有利于機體抵抗感染、清除對機體有害的致病因素；感染、清除對機體有害的致病因素；v弊：持續高熱必定引起機體能量物質弊：持續高熱必定引起機體能量物質過度消耗，臟器的功能負荷過重。過度消耗，臟器的功能負荷過重。.54發熱的處理原則發熱的處理原則v治療原發病治療原發病v一般處理原則：一般處理原則： 對于不過高的發

20、熱（對于不過高的發熱（40）又不伴有其它）又不伴有其它嚴重并發癥的，可不急于解熱。主要針對物嚴重并發癥的，可不急于解熱。主要針對物質代謝的加強和大汗脫水等情況，補充足夠質代謝的加強和大汗脫水等情況，補充足夠的營養物質、維生素和水。的營養物質、維生素和水。.55 下列情況應及時解熱下列情況應及時解熱 體溫過高（體溫過高（40）尤其是小兒）尤其是小兒 高熱者；高熱者； 心功能不全或心肌損害患者心功能不全或心肌損害患者 妊娠婦女妊娠婦女.56 解熱措施解熱措施 藥物解熱藥物解熱 針對發病原因針對發病原因 感染性或炎癥性發熱：采用抗生素感染性或炎癥性發熱：采用抗生素 針對發熱機制的中心環節針對發熱機制

21、的中心環節 干擾和阻止干擾和阻止EP的合成和釋放：糖皮質激素的合成和釋放：糖皮質激素 阻斷發熱介質的作用：水楊酸類阻斷發熱介質的作用：水楊酸類 物理降溫物理降溫.57 加強對高熱或持久發熱患者的護理加強對高熱或持久發熱患者的護理 注意水、電解質和酸堿平衡注意水、電解質和酸堿平衡 補足水分和維生素補足水分和維生素 密切監護心血管功能密切監護心血管功能.58典型病例典型病例 患兒，女，患兒，女，2 2歲。因發熱、咽痛歲。因發熱、咽痛3 3天，驚厥半小時入院。天，驚厥半小時入院。 3 3天前上午，患兒畏寒，訴天前上午，患兒畏寒，訴“冷冷”，出現，出現“雞皮疙瘩雞皮疙瘩”和寒戰，皮膚蒼白。當晚發熱，煩

22、躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉和寒戰，皮膚蒼白。當晚發熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h0.5h突起驚厥而突起驚厥而急送入院。尿少、色深。急送入院。尿少、色深。 PEPE：T41.4T41.4 C C，P116P116次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，Bp13.3/8kPaBp13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，重病容。面紅。口唇干燥，咽部明顯充血，疲乏、嗜睡，重病容。面紅。口唇干燥，咽部明顯充血，雙側扁桃體腫大（雙側扁桃體腫大（+）。頸軟。心率）。頸軟。心率116116次次/ /分，律整。分，律整。雙肺呼吸音粗糙。雙肺呼吸音