1、.1Liver cirrhosis .2.3一、概念：一、概念： v 由于肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行而導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和肝血液循環(huán)途徑改建，導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見(jiàn)的慢性肝臟疾病。.4 Portal Cirrhosisl形態(tài)學(xué)分類(lèi)形態(tài)學(xué)分類(lèi)小結(jié)節(jié)型小結(jié)節(jié)型（一）病因：（一）病因：l病毒性肝炎：我國(guó)，病毒性肝炎：我國(guó)，esp.esp.HBVHBV、HCVHCVl慢性酒精中毒：歐美慢性酒精中毒：歐美l營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良：l化學(xué)毒物：藥物、職業(yè)接觸的毒物化學(xué)毒物：藥物、職業(yè)接觸的毒物.5.6二、分類(lèi)二、分類(lèi)v1 1、國(guó)際純形態(tài)學(xué)分類(lèi)：、國(guó)際純

2、形態(tài)學(xué)分類(lèi)： 大結(jié)節(jié)型：大結(jié)節(jié)型：直徑直徑1cm1cm 小結(jié)節(jié)型：小結(jié)節(jié)型：直徑直徑1cm1cm 大小結(jié)節(jié)混合型：大小結(jié)節(jié)混合型： 不全分割型：不全分割型：增生的結(jié)締組織開(kāi)始分割增生的結(jié)締組織開(kāi)始分割 肝小葉，但未完全分割。肝小葉，但未完全分割。 .7大小結(jié)節(jié)混合型大小結(jié)節(jié)混合型小結(jié)節(jié)型小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型.82 2、我國(guó)的綜合分類(lèi)、我國(guó)的綜合分類(lèi)二、分類(lèi)：二、分類(lèi)：門(mén)脈性肝硬化門(mén)脈性肝硬化 壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生蟲(chóng)性肝硬化寄生蟲(chóng)性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化.9多種原因多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死

3、網(wǎng)狀纖維支架塌陷網(wǎng)狀纖維支架塌陷損傷損傷修復(fù)修復(fù).10肝小葉光鏡結(jié)構(gòu)肝小葉光鏡結(jié)構(gòu)肝小葉模式圖肝小葉模式圖中央靜脈中央靜脈肝細(xì)胞索肝細(xì)胞索肝血竇肝血竇.11多種原因多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生肝內(nèi)膠原纖維增生損傷損傷修復(fù)修復(fù).12v肝內(nèi)膠原纖維的來(lái)源有三：肝內(nèi)膠原纖維的來(lái)源有三：l匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生l肝竇周?chē)膬?chǔ)脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞肝竇周?chē)膬?chǔ)脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞l肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀纖維塌陷、集聚、膠原化肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀纖維塌陷、集聚、膠原化 （又稱(chēng)無(wú)細(xì)胞硬化）（又稱(chēng)無(wú)細(xì)

4、胞硬化）.13v肝內(nèi)膠原纖維的來(lái)源有三：肝內(nèi)膠原纖維的來(lái)源有三：匯管區(qū)：成纖維細(xì)胞匯管區(qū)：成纖維細(xì)胞肝竇周?chē)簝?chǔ)脂細(xì)胞肝竇周?chē)簝?chǔ)脂細(xì)胞成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞小葉內(nèi)：網(wǎng)狀纖維塌陷小葉內(nèi)：網(wǎng)狀纖維塌陷.14多種原因多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生肝內(nèi)膠原纖維增生損傷損傷修復(fù)修復(fù)反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉肝小葉連接、分割、包繞連接、分割、包繞假小葉假小葉.15假小葉假小葉假小葉假小葉小葉周邊：纖維組織小葉周邊：纖維組織小葉內(nèi)：肝細(xì)胞小葉內(nèi)：肝細(xì)胞中央靜脈：中央靜脈：假小葉：假小葉：肝硬化時(shí)肝硬化時(shí)

5、, ,正常肝小葉結(jié)正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，增生的纖維組構(gòu)被破壞，增生的纖維組織將原來(lái)肝織將原來(lái)肝細(xì)胞細(xì)胞分隔包繞分隔包繞成大小不等的、圓形或橢成大小不等的、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)圓形的肝細(xì)胞團(tuán), ,是肝硬是肝硬化的診斷依據(jù)。化的診斷依據(jù)。.16多種原因多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生肝內(nèi)膠原纖維增生肝臟結(jié)構(gòu)改建、血液循環(huán)改建肝臟結(jié)構(gòu)改建、血液循環(huán)改建損傷損傷修復(fù)修復(fù)反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉肝小葉連接、分割、包繞連接、分割、包繞假小葉假小葉肝硬化肝硬化.17（三）病理改變（三）病理改變v 1

6、1、鏡下：、鏡下： 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉假小葉取代。取代。 假小葉：假小葉： a a 中央靜脈無(wú)或偏位或可見(jiàn)兩個(gè)以上中央靜脈無(wú)或偏位或可見(jiàn)兩個(gè)以上 b b 包繞假小葉的纖維間隔寬窄較一致，內(nèi)有包繞假小葉的纖維間隔寬窄較一致，內(nèi)有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管增生。淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管增生。 c c 再生的干細(xì)胞結(jié)節(jié)，干細(xì)胞排列紊亂，再再生的干細(xì)胞結(jié)節(jié)，干細(xì)胞排列紊亂，再生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。 .18正正 常常 肝肝 臟臟 的的 鏡鏡 下下 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)肝肝 硬硬 化化 鏡鏡 下下 所所 見(jiàn)見(jiàn).19假

7、小葉增生的纖維結(jié)締組織.20（三）病理改變（三）病理改變 1 1、鏡下：、鏡下： 2 2、大體：、大體： 早、中期：早、中期：肝臟肝臟體積正常或略增大，質(zhì)地正常體積正常或略增大，質(zhì)地正常/稍硬稍硬.21 晚期：晚期：體積體積 縮小縮小 重量重量 減輕減輕 質(zhì)地質(zhì)地 變硬變硬 表面表面 顆粒或小結(jié)節(jié)狀顆粒或小結(jié)節(jié)狀, ,大小相仿大小相仿0.15-0.5cm0.15-0.5cm 被膜被膜 增厚增厚 切面切面 彌漫性圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)彌漫性圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié) 纖維間隔纖維間隔 較薄且均勻較薄且均勻.22 晚期：晚期：.23病理改變病理改變肝功能不全肝功能不全門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥.241 1、門(mén)脈高壓癥、

8、門(mén)脈高壓癥 原因：原因： 竇性阻塞竇性阻塞 竇前吻合竇前吻合 竇后阻塞竇后阻塞.251.1.門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥 小葉下小葉下V V肝肝A A門(mén)門(mén)V V小葉下小葉下V V肝硬化時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖肝硬化時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖 竇性阻塞竇性阻塞 竇前吻合竇前吻合 竇后阻塞竇后阻塞.26 慢性淤血性脾腫大：慢性淤血性脾腫大：脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 胃腸道淤血、水腫：胃腸道淤血、水腫：消化吸收障礙消化吸收障礙 門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：.27 慢性淤血性脾腫大：慢性淤血性脾腫大： 胃腸道淤血、水腫：胃腸道淤血、水腫： 腹水腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) 門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)

9、：門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：.28.29 慢性淤血性脾腫大：慢性淤血性脾腫大： 胃腸道淤血、水腫：胃腸道淤血、水腫： 腹水腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) A A：門(mén)靜脈壓：門(mén)靜脈壓門(mén)靜脈毛細(xì)血管流體靜壓門(mén)靜脈毛細(xì)血管流體靜壓 組織液回吸收組織液回吸收液體漏入腹腔液體漏入腹腔B B：肝功能障礙：肝功能障礙蛋白合成蛋白合成低蛋白血癥低蛋白血癥？ 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓C C：肝功能障礙：肝功能障礙醛固酮、抗利尿激素滅活減少醛固酮、抗利尿激素滅活減少？ 血中濃度血中濃度水鈉潴留水鈉潴留D D：肝淋巴液生成：肝淋巴液生成 門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：.30 慢性淤血性脾腫大慢性淤

10、血性脾腫大 胃腸道淤血、水腫胃腸道淤血、水腫 腹水腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) 側(cè)支側(cè)支循環(huán)循環(huán)形成形成：對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性?xún)r(jià)值：對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性?xún)r(jià)值 門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：.31內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門(mén)內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門(mén)V V 腔腔V V 吻合支回流到上、下腔吻合支回流到上、下腔V V門(mén)門(mén)V V胃冠狀胃冠狀V V食管下段食管下段- -胃底胃底V V叢叢奇奇V V上腔上腔V V腸系膜下腸系膜下V V直腸直腸V V叢叢髂髂V V下腔下腔V V臍旁臍旁V V臍周臍周V V叢叢腹壁淺腹壁淺V V上下腔上下腔V V.32.33.34男性，49，30年嗜酒史。診

11、斷：食管靜脈曲張Lm，Li，F(xiàn)3，Cb，RC（），無(wú)出血，門(mén)脈高壓性胃病。.35.36直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張.37 慢性淤血性脾腫大慢性淤血性脾腫大 胃腸道淤血、水腫胃腸道淤血、水腫 腹水腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) 側(cè)支側(cè)支循環(huán)循環(huán)形成形成：對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性?xún)r(jià)值：對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性?xún)r(jià)值 門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：.38.391 1、門(mén)脈高壓癥、門(mén)脈高壓癥 2 2、肝功能障礙、肝功能障礙 蛋白合成障礙：白蛋白蛋白合成障礙：白蛋白、白白/ /球球 激素滅活減弱激素滅活減弱： 雌激素滅活雌激素滅活蜘蛛狀血管痣、肝掌蜘蛛狀血管痣、肝掌 男

12、子乳腺發(fā)育癥、睪丸萎縮男子乳腺發(fā)育癥、睪丸萎縮 女性月經(jīng)不調(diào)、不孕女性月經(jīng)不調(diào)、不孕 出血傾向：出血傾向： 膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸 肝性腦病肝性腦病 .40雌激素滅活減弱雌激素滅活減弱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男子乳腺發(fā)育癥男子乳腺發(fā)育癥.41蜘蜘 蛛蛛 痣痣.42肝 掌 .43出血傾向出血傾向：肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 肝昏迷肝昏迷.44代償代償相對(duì)穩(wěn)定相對(duì)穩(wěn)定-可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間惡化惡化死亡死亡 肝功能衰竭肝功能衰竭 消化道大出血消化道大出血 肝癌及感染肝癌及感染.45 肝細(xì)胞彌漫變性壞死肝細(xì)胞彌漫變性壞死實(shí)質(zhì)和間質(zhì)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生增生 假小葉形成和肝內(nèi)

13、纖維組織增生假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生肝功能不全肝功能不全肝內(nèi)血液循環(huán)被改建肝內(nèi)血液循環(huán)被改建門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥.46我國(guó)的綜合分類(lèi)我國(guó)的綜合分類(lèi)門(mén)脈性肝硬化門(mén)脈性肝硬化 壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生蟲(chóng)性肝硬化寄生蟲(chóng)性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化.47四四 壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化 肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生 （一）（一）病因：病因： 1 1、亞急性重型肝炎、亞急性重型肝炎 2 2、反復(fù)發(fā)作、壞死嚴(yán)重的慢性肝炎、反復(fù)發(fā)作、壞死嚴(yán)重的慢性肝炎 3 3、嚴(yán)重的化學(xué)毒物、藥物中毒、嚴(yán)重的化學(xué)毒物、

14、藥物中毒 .48四四 壞死后性肝硬變壞死后性肝硬變（二）（二）病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)： 大體大體: : 1. 1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重 2.2.肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大, ,大小相差懸殊大小相差懸殊 3.3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚, ,厚薄不均。厚薄不均。.49四四 壞死后性肝硬變壞死后性肝硬變（二）（二）病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)： 大體大體: : 1. 1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重 2.2.肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大, ,大小相差懸殊大小相差懸殊 3.3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚結(jié)

15、節(jié)間纖維間隔較厚, ,厚薄不均。厚薄不均。.50.51四四 壞死后性肝硬變壞死后性肝硬變（二）（二）病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)： 光鏡光鏡: : 1 1、假小葉大小、形狀不一、假小葉大小、形狀不一, , 相差懸殊，相差懸殊， 2 2、假小葉周?chē)w維間隔較寬，寬窄不一，、假小葉周?chē)w維間隔較寬，寬窄不一， 大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生 3 3、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死 .52四四 壞死后性肝硬變壞死后性肝硬變（二）（二）病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)： 光鏡光鏡: : 1 1、假小葉大小、形狀不一、假小葉大小、形狀不一, , 相差懸殊，相差懸殊， 2

16、 2、假小葉周?chē)w維間隔較寬，寬窄不一，、假小葉周?chē)w維間隔較寬，寬窄不一， 大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生 3 3、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死 .53門(mén)脈性肝硬化門(mén)脈性肝硬化壞死后性肝硬化（壞死后性肝硬化（MassonMasson染色）染色）.54.55（三）結(jié)局（三）結(jié)局1 1、病程短、病程短 2 2、肝功能障礙明顯、肝功能障礙明顯 3 3、癌變率高、癌變率高 .562.2.原發(fā)性膽汁性肝硬變?cè)l(fā)性膽汁性肝硬變v又稱(chēng)慢性非化膿性破壞性膽管炎，少又稱(chēng)慢性非化膿性破壞性膽管炎，少見(jiàn)。臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期的阻塞性黃見(jiàn)。臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期的阻

17、塞性黃疽疽,肝大、搔癢，肝內(nèi)膽管無(wú)明顯病肝大、搔癢，肝內(nèi)膽管無(wú)明顯病變，常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變變，常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變化。化。v原因不明。原因不明。.57五、膽汁性肝硬化五、膽汁性肝硬化（一）原因（一）原因 膽道阻塞，膽汁淤積引起。少見(jiàn)膽道阻塞，膽汁淤積引起。少見(jiàn) .58（二）分類(lèi)（二）分類(lèi)原發(fā)性：原因不明，與自身免疫有關(guān)原發(fā)性：原因不明，與自身免疫有關(guān)繼發(fā)性：長(zhǎng)期肝外膽道阻塞：繼發(fā)性：長(zhǎng)期肝外膽道阻塞： 膽道上行感染膽道上行感染.59（三）病理改變（三）病理改變?nèi)庋郏喝庋郏焊误w積輕度縮小肝體積輕度縮小中等硬度中等硬度小結(jié)節(jié)或無(wú)明顯結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)或無(wú)明顯結(jié)節(jié)深綠色或綠褐色深綠色或綠褐

18、色.60（三）病理改變（三）病理改變鏡下：鏡下：原發(fā)性：原發(fā)性： 早期小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死早期小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死 膽管破壞膽管破壞纖維組織增生伸入肝小葉內(nèi)纖維組織增生伸入肝小葉內(nèi) 假小葉形成（不完全分割型）假小葉形成（不完全分割型） 周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn).61（三）病理改變（三）病理改變鏡下：鏡下：繼發(fā)性：繼發(fā)性：肝細(xì)胞明顯的淤膽、變性、壞死肝細(xì)胞明顯的淤膽、變性、壞死壞死肝細(xì)胞：腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀壞死肝細(xì)胞：腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀核消失，稱(chēng)核消失，稱(chēng)網(wǎng)狀或羽毛狀壞死網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。假小葉周?chē)Y(jié)締組織分割包繞不完全假小葉周?chē)Y(jié)締組織分割包繞不完全。.62.63.

19、64門(mén)脈性肝硬化門(mén)脈性肝硬化 壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生蟲(chóng)性肝硬化寄生蟲(chóng)性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化.65Liver cirrhosis .66.67v病史摘要病史摘要 v患者，男，患者，男，3838歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時(shí)疼痛加重肩部，呼吸時(shí)疼痛加重3 3小時(shí)，急診人院。小時(shí)，急診人院。2020多年多年前開(kāi)始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，前開(kāi)始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（有時(shí)大便隱血（+ +）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之）。每年發(fā)作數(shù)次，多在

20、秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服鹼性藥物緩交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服鹼性藥物緩解。解。5 5年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，人軟，無(wú)力，年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，人軟，無(wú)力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前藥治療后緩解。人院前3 3天自覺(jué)每天天自覺(jué)每天1515時(shí)時(shí)1616時(shí)及時(shí)及2222時(shí)上腹不適，未予注意。人院前時(shí)上腹不適，未予注意。人院前3 3小時(shí)突然上腹小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。體格檢查體格檢查 脈搏脈搏110110次次m

21、inmin，血壓，血壓13133 38kPa8kPa。神。神清，呼吸淺快，心肺（清，呼吸淺快，心肺（- -），腹壁緊張，硬如木板，），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。v臨床診斷：臨床診斷：? ?v十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍穿孔。穿孔。.68.69v病例摘要：病例摘要：v患者，男，患者，男，6161歲，退休工人。突然嘔血?dú)q，退休工人。突然嘔血1 1小時(shí)入院。患者去小時(shí)入院。患者去年年7 7月份在某醫(yī)院診斷為月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期肝硬化失代償期”，患者于，患者于1 1小時(shí)小時(shí)前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約前進(jìn)

22、食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml300ml，無(wú)，無(wú)血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2 2次，每次約次，每次約150g150g。患者有。患者有乙肝病史多年，確診乙肝病史多年，確診“肝硬化肝硬化”1 1年余。入院體檢：體溫年余。入院體檢：體溫 36.936.9，脈率，脈率 80/min80/min，呼吸，呼吸 22/min22/min，血壓，血壓105/70mmHg105/70mmHg，慢，慢性病容，頸側(cè)見(jiàn)性病容，頸側(cè)見(jiàn)2 2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌

23、、腹膨軟，肝處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下肋下未及，脾肋下3cm3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝標(biāo)志物測(cè)定乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA(ELISA法法) )：HBsAgHBsAg陽(yáng)性、陽(yáng)性、HBcAgHBcAg陽(yáng)性、抗陽(yáng)性、抗HBcHBc陽(yáng)性。胃鏡：食管中下段靜脈中陽(yáng)性。胃鏡：食管中下段靜脈中- -重度曲張。重度曲張。B B超：提示肝硬超：提示肝硬化，門(mén)靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。化，門(mén)靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無(wú)效死亡。腹水病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞。

24、住院后因再次大出血搶救無(wú)效死亡。.70v病史摘要病史摘要 v患者，男，患者，男，3838歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時(shí)疼痛加重吸時(shí)疼痛加重3 3小時(shí)，急診人院。小時(shí)，急診人院。2020多年前開(kāi)始上腹部疼痛，多年前開(kāi)始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（+ +）。每年）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服鹼性藥物緩解。服鹼性藥物緩解。5 5年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，人軟，年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，人軟，無(wú)

25、力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥無(wú)力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前治療后緩解。人院前3 3天自覺(jué)每天天自覺(jué)每天1515時(shí)時(shí)1616時(shí)及時(shí)及2222時(shí)上腹不時(shí)上腹不適，未予注意。人院前適，未予注意。人院前3 3小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。部，面色蒼白，大汗淋漓人院。體格檢查體格檢查 脈搏脈搏110110次次minmin，血壓，血壓13133 38kPa8kPa。神清，呼吸。神清，呼吸淺快，心肺（淺快，心肺（- -），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，

26、反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍穿孔。穿孔。急診手術(shù)。行胃大部切除急診手術(shù)。行胃大部切除 . .v分析題：分析題：1 1你同意臨床診斷嗎？為什么？你同意臨床診斷嗎？為什么？2 2若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見(jiàn)哪些病理變?nèi)粼谑改c潰瘍處作一組織切片，鏡下可見(jiàn)哪些病理變化？化？3 3用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。以及所發(fā)生的并發(fā)癥。 .71v分析題：分析題：1 1你同意臨床診斷嗎？為什么？你同意臨床診斷嗎？為什么？2 2若在十二指

27、腸潰瘍處作一組織切片，鏡下若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見(jiàn)哪些病理變化？可見(jiàn)哪些病理變化？3 3用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。 .72v參考答案：參考答案：1 1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內(nèi)容均支持該診腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內(nèi)

28、容均支持該診斷。斷。v2 2、鏡下病變：由內(nèi)向外分、鏡下病變：由內(nèi)向外分4 4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動(dòng)脈常發(fā)生增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；潰層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動(dòng)脈常發(fā)生增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。增生而疼痛。 十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在壁。潰瘍小，直徑多在1cm1cm以?xún)?nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。以?xún)?nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。v3 3、酸胃酸刺激后幽

29、門(mén)括約肌痙攣、酸胃酸刺激后幽門(mén)括約肌痙攣反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良喛氣；潰瘍底部毛細(xì)血管破裂喛氣；潰瘍底部毛細(xì)血管破裂大便隱血大便隱血(+)(+)；穿孔；穿孔上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出穿孔氣體溢出雙膈下積氣。雙膈下積氣。 .73v分析題：分析題：v1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。診斷依據(jù)。v2 2、肝

30、硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？v3 3、門(mén)脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病、門(mén)脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。理聯(lián)系。.74v乙肝兩對(duì)半（乙肝五項(xiàng)）的簡(jiǎn)要臨床意義乙肝兩對(duì)半（乙肝五項(xiàng)）的簡(jiǎn)要臨床意義（1）HBsAg-表面抗原：為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志，并不反映病毒復(fù)制和傳染性的強(qiáng)弱。（2）HBsAb-表面抗體：為中和性抗體標(biāo)志，是是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志。（3）HBeAg-e抗原：為病毒復(fù)制標(biāo)志。持續(xù)陽(yáng)性3個(gè)月以上則有慢性化傾向。（4）HBeAb-e抗體：為病毒復(fù)制停止標(biāo)志。病毒復(fù)制減少，傳染性較弱。（5）HBcAb-核心抗體：曾感染或感染期出

31、現(xiàn)的標(biāo)志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復(fù)制標(biāo)志，核心抗體IgG是感染后就會(huì)產(chǎn)生的，對(duì)于輔助兩對(duì)半檢查有一定意義。v乙肝大三陽(yáng)乙肝大三陽(yáng)(乙肝五項(xiàng)135陽(yáng)性)：是指兩對(duì)半檢查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心杭體（HBcAb）為陽(yáng)性。 v乙肝小三陽(yáng)乙肝小三陽(yáng)(乙肝五項(xiàng)145陽(yáng)性)：是指在乙肝（又稱(chēng)B型肝炎）的“兩對(duì)半”檢查的五項(xiàng)指標(biāo)中，表面抗原(HBsAg)、E抗體(HBeAb)和核心抗體(HBcAb)檢測(cè)均是陽(yáng)性。 .75v參考答案：參考答案：1、門(mén)脈性肝硬化；依據(jù)：病史；嘔血、柏油樣便；門(mén)脈性肝硬化；依據(jù)：病史；嘔血、柏油樣便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實(shí)驗(yàn)室檢查、乙肝蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實(shí)驗(yàn)室檢查、乙肝標(biāo)志物測(cè)定、胃鏡、標(biāo)志物測(cè)定、胃鏡、B B超所見(jiàn)。超所見(jiàn)。v2 2、略、略( (見(jiàn)見(jiàn)門(mén)脈性肝硬化門(mén)脈性肝硬化) )。v3 3、肉眼：早中期體積正常或稍大，質(zhì)地稍硬；后、肉眼：早中期體積正常或稍大，質(zhì)地稍硬；后期變小、變硬；表面小結(jié)節(jié)、呈黃褐色或黃綠色。期變小、變硬；表面小結(jié)節(jié)、呈黃褐色或黃綠色。鏡下：形成假小葉。門(mén)脈高壓癥：脾腫大、胃腸鏡下：形成假小葉。門(mén)脈高壓癥：脾腫大、胃腸淤血、腹水、側(cè)支循環(huán)形成；肝功能不全：性激淤血、腹水、側(cè)支循環(huán)形成；肝功能不全：性激素紊亂素紊亂( (肝掌、蜘蛛痣等肝掌、蜘蛛痣等) )、出血傾向、黃疸、肝、出血傾