1、數字減影血管造影在外周動脈疾病診斷與治療中的應用 外周動脈疾病(peripheral artery disease，PAD)是指主動脈及其分支的狹窄、閉塞或動脈瘤疾病，包括下肢、足、腎和腸的動脈疾病，不包括冠狀動脈疾病。外周動脈疾病種類繁多，臨床表現多樣，但主要的病理改變為狹窄、閉塞、瘤樣擴張、破裂出血等。雖然磁共振血管造影(MRA)、計算機斷層掃描血管造影(CTA)及超聲多普勒等無創影像學檢查為外周動脈疾病診斷提供了各種選擇，但數字減影血管造影( digital subtractionangiography，DSA)逐步顯示出其獨特的優勢，DSA將計算機技術與血管造影技術相結合，進行動態造影

2、，能同時觀察病變的解剖形態與功能變化。DSA對血管的分辨力高，不但能清晰地顯示動脈全程走行，還能動態觀察造影劑在血管中的運動過程，能更早、更準確地了解血管病變的程度及部位，是診斷外周動脈疾病的“金標準”。一、外周動脈疾病的常見病因和發病機制 1動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化( atherosclerosis，AS)是導致外周動脈疾病的主要病因。AS是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的病理改變，主要累及彈力型動脈和彈力肌型動脈（如主動脈、腎動脈、下肢動脈等）。其病變特征是血脂在動脈內膜中異常沉積，發生慢性炎癥反應，導致內膜灶性纖維性增生及深部成分的壞死，久之形成粥樣物，從而使動脈壁變硬、管腔變窄甚

3、至閉塞。其主要危險因素包括：高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、慢性腎病、年齡增長、遺傳因素等。 2動脈血栓形成 動脈栓塞是由各種栓子致動脈阻塞而引起器官缺血的臨床表現，特點是起病急，進展快，預后嚴重，若不及時處理可導致嚴重后果甚至危及生命。栓子的主要來源有：心源性，如風濕性心臟病（風心病）、感染性心內膜炎、心房顫動（房顫）等心內的血栓脫落。管源性，如動脈瘤、夾層動脈瘤或動脈粥樣斑塊脫落。醫源性，血管穿刺時導管折斷成為異物，或行介入栓塞治療時栓塞劑造成異位栓塞，或內膜撕裂繼發血栓形成，以心源性栓子最常見。其中下肢動脈栓塞臨床表現為“5P”即疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(

4、 paralysis)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)。其他部位栓塞視具體部位而定。 3肌纖維結構不良 肌纖維結構不良(fibromuscular dysplasia，FMD)是一種原因不明、非炎癥、非動脈硬化的疾病。通常由于動脈內結構形成不良而產生，主要累及中小動脈中膜，以纖維增生為特征。多見于中青年女性，但可以發生于任何年齡。病因不明，雌激素、吸煙及自身抗體可能與其有關。臨床表現與累及的血管有關。腎動脈受累最常見，在兒童及年輕患者中，由FMD引起的腎動脈狹窄是腎血管性高血壓的常見病因之一。如累及頸內動脈，可引起腦卒中相關癥狀。二、外周動脈疾病的臨床表現 外周動脈疾

5、病可發生在全身大、中動脈，以腹主動脈遠側及髂一股一腘動脈多見，病變后期可逐漸累及腘動脈遠側主干動脈，由于管腔狹窄或閉塞，引起肢體慢性缺血的臨床表現，癥狀與受累的血管有關，疾病的嚴重程度與病變進展的速度、側支循環的多少有關。 1疼痛 疼痛是最常見的癥狀，包括早期間歇性疼痛和后期持續性疼痛。 2感覺異常 早期患肢可出現感覺過敏、針刺等異樣感覺，后期病變血管進一步狹窄，缺血進一步加重，可出現感覺減退或者喪失。 3皮膚溫度及顏色改變 動脈慢性缺血時，血流減少，皮膚顏色發白或發紫伴皮溫下降。指壓后顏色復原時間延長或不復原。 4血管形態結構的改變 動脈搏動減弱或消失；形態改變，當捫及粥樣硬化的動脈時，可有

6、結節感，似砂粒樣；雜音。 5搏動性腫塊 當形成動脈瘤或假性動脈瘤時可捫及邊界清晰、表面光滑的搏動性包塊，有時伴有震顫或雜音。 6皮膚營養性改變 當動脈慢性缺血時皮膚缺乏血液供應，可表現為肌肉萎縮、脫屑、毛發脫落、趾指甲變形，當缺血進一步加重，可表現為潰瘍經久不愈甚至壞疽。 三、數字減影血管造影基本原理和方法 數字減影血管造影(DSA)是指向血管內注人造影劑，通過影像設備在一段時間內連續快速成像，然后取血管內沒有造影劑充盈和造影劑充盈濃度最高的兩幅圖像，經計算機對這兩幅圖像進行減影處理，消除骨骼、軟組織影，只保留血管影像。從而能清晰顯示血管的解剖、形態及血流動力學的變化，對疾病進行診斷并能在DS

7、A下治療的一門技術。 按血管造影的方式分為非選擇性造影、選擇性造影和超選擇性造影。非選擇性造影是將導管直接插入大血管（如主動脈及上、下腔靜脈）管腔中進行造影，主要顯示大血管及其主要分支的解剖形態及血流動力學。其特點是注入的造影劑量大(4060ml)，壓力高，顯示范圍廣，但對分支顯示較差。主要用于觀察主動脈及上下腔靜脈的病變。選擇性造影是指將導管插人大血管的一級分支進行的血管造影，有選擇性避開非靶血管，從而使靶血管顯示得更為清晰，如經主動脈插入腹腔干、支氣管動脈、腎動脈進行的血管造影。其特點是造影劑的用量相對較少(2030ml)，注入壓力也相應降低，但顯示的范圍相對較局限。超選擇性造影是指將導管

8、插人大血管的二級以及更遠分支所進行的血管造影，所顯示的血管更加具體、清晰。此時造影劑用量明顯減少(每次210ml)。臨床上根據感興趣血管及病變的范圍、病變程度來選擇一種或幾種造影方式。四、DSA在常見外周動脈血管疾病中的應用 1下肢動脈疾病 常用于下肢急慢性閉塞缺血的診斷及治療，此外還可用于血管畸形和腫瘤的診斷及治療。DSA不僅能顯示血管狹窄的部位和程度，有無側支循環，而且能反映血流動力學的變化，并能在DSA下行介入治療，如經皮腔內血管成形術(PTA)或經皮血管內支架置入術以及動脈內溶栓治療。 2腎動脈疾病 最常用于腎血管性高血壓的診斷及治療，其他方面如創傷、腫瘤、腎移植術前與術后的評價。但值

9、得注意的是，少部分人有副腎動脈，從腹主動脈或髂動脈發出。腎動脈介入治療術式的選擇，取決于動脈造影的表現。DSA不但可以觀察腎動脈的解剖形態，判斷腎動脈的數目及腎動脈狹窄的位置，并可以測量狹窄前后壓力差。在造影證實后進行介入治療，介入治療腎動脈狹窄(RAS)具有明顯的優勢，局部麻醉，不需要全身麻醉，復發率低，死亡率低，恢復快。 3腸系膜動脈、腹腔干造影 常用于消化道出血不明原因者或經內鏡、消化道鋇劑造影及核素掃描未有陽性發現者，或經內科治療效果不佳者，均可作選擇性腸系膜上、下動脈及腹腔干動脈造影。消化道出血的主要征象有：當出血量大于0.5ml/min時，表現為造影劑外溢，這是直接征象；部分患者表

10、現為血管痙攣、瘤樣擴張、血管畸形、血管發育不良或腫瘤染色等一些間接征象。當造影明確出血部位時行經導管藥物灌注或栓塞治療，止血快，效果確切，復發率低。 4動脈性門脈造影 動脈性門脈造影（間接門脈造影）是評價門靜脈、腸系膜靜脈的最佳方法之一，通常在外科門體分流術、肝移植術后以及肝膽惡性腫瘤術前評價門靜脈是否通暢、有無癌栓等。選擇性進行腸系膜上動脈、腹腔干插管，增加造影劑用量，可提高造影劑速率，延長造影時間，可顯示門靜脈。 5支氣管動脈造影 常用于大咯血患者的診斷及介入治療，大咯血是指一次咯血量大于300ml或者24小時內咯血量大于500ml。大咯血多半是支氣管動脈破裂出血，內科止血治療效果不佳，如

11、不及時治療可導致生命危險。常見病因為支氣管擴張、肺結核、肺腫瘤、肺血管畸形等。在DSA下進行選擇性支氣管動脈造影，如有病變，可發現支氣管動脈迂曲、不規則擴張、異常小血管增多等征象。經支氣管動脈栓塞(BAE)治療，止血效果快速、確切、復發率低。五、血管造影及介人治療的常見并發癥及處理 1血管造影的并發癥 包括：穿刺部位血腫形成：最為常見，原因可能是穿刺點選擇不合適，壓迫止血時間不夠，多次穿刺使血管壁損傷，加壓包扎不當，患者凝血功能差等。小血腫一般無需特殊處理，可自行吸收。但明顯的或巨大血腫，有些需要輸血或外科處理。出血：最危險的是發生在盆腔腹膜后的出血，可能與穿刺點過高（腹股溝韌帶以上）有關，術

12、中應密切關注患者狀態、生命體征。做到及時發現、及時處理。假性動脈瘤和動靜脈瘺：常見于穿刺點過低，穿刺過深損傷血管，穿刺針較粗或粗導管損傷動脈壁，早期可注射凝血酶，必要時進行外科治療。血管栓塞：多由于導管長時間停留在血管內，形成于導管表面的小血栓在拔管時沉積于穿刺口，隨血流沖刷引起栓塞。另外，導管導絲操作時，刮落粥樣斑塊或血液高凝狀態亦可引起栓塞。預防方法是如果導管較長時間停留，當拔管至穿刺口時推注肝素。神經損傷：非常少見，可能與直接損傷神經、神經缺血或較大血腫壓迫有關。 2介入治療的并發癥 包括：動脈內膜損傷：操作過程中損傷了血管內膜，嚴重者內膜剝離，造影劑進入內膜下，嚴重者可形成夾層動脈瘤。如不太嚴重，不需特別處理；或用球囊對損傷處進行擴張充盈，使內膜重新貼附至管壁上；如有必要行內支架植入術。誤栓或異位栓塞，由于靶血管超選擇力度不夠，或栓塞劑過多引起反流、注射壓力過大引起意外栓塞。動脈破裂，由于操作過程中，方法不當，強行用力，導管刺破動脈管壁，導致破裂大出血。動脈破裂需緊急處理，可采取