1、德江縣民族中醫院醫療質量管理與持續改進實施方案醫療質量管理是醫療管理的核心，為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據三級中醫院評審標準及實施細則及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫療質量 醫療質量：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。  醫療質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。 （二）質量管理1.基礎質量：是滿足醫療工作要求的各要素所進行的質量

2、管理，其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等；2.環節質量：是對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理。 3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要指標獲取依據：1）衛辦醫政函201154號-三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）；2）醫院管理評價指南（2008年版）。主要統計指標包括：、安全類指標：1）輸血反應發生率；2）醫院內壓瘡發生率；3）新生兒產傷發生率；4）陰道分娩產婦產傷發生率；5）手術過程中異物遺留發生率；6）醫源性氣胸發生率；7）醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率；8）醫院內跌倒/墜床發生率；9）剖宮產率。、重返類指標：1）患者出院31天內再住院率；2）手術患者重返

3、手術室再次手術總發生率。、死亡類指標：住院患者死亡率。、手術并發癥類指標：1）手術患者并發癥發生率；2)手術患者手術后肺栓塞發生例數；3)手術患者手術后深靜脈血栓發生率；4、手術患者手術后敗血癥發生率；5、手術患者手術后出血或血腫發生率；6、手術患者手術傷口裂開發生率；7、手術患者手術后猝死發生率：無8、手術患者手術后呼吸衰竭發生率；9、手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率；10、手術患者麻醉并發癥發生率。 V、手術并發癥類指標：1、 手術患者并發癥發生率；2、手術患者手術后肺栓塞發生例數；3、手術患者手術后深靜脈血栓發生率；4、手術患者手術后敗血癥發生率；5、手術患者手術后出血或血腫發生率；6

4、、手術患者手術傷口裂開發生率；7、手術患者手術后猝死發生率：無8、手術患者手術后呼吸衰竭發生率；9、手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率；10、手術患者麻醉并發癥發生率。、醫院運行管理類指標： 1、工作負荷 1）門診人次；健康體檢人數；急診人數；留觀人數。 2）住院患者入院例數 ；出院人數；住院患者手術例數；門診手術例數。 2、治療質量：住院患者搶救例數。 3、工作效率： 1）平均住院日；（16天） 2)平均每張床位工作日； 3）床位使用率90% 4）床位周轉次數19次/年 4、患者負擔： 1）住院人次費用(其中中藥費） 2）門診人次費用 (其中中藥費） 3)中藥收入比率；醫用材料收入比率 %中

5、醫疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優良率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫療事故發生數、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫療過失行為和醫療事故報告率 、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率 、急診留觀時間等22項。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據） （四）數據化三、醫療質量管理控制體系（一）三級質控

6、實行醫院職能部門科室三級質量管理：第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量進行自我監控。第二級：職能部門，主要由醫務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、物資管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。第三級：醫院，主要由醫院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。（二）各級部門職責（要點）1.醫療質量與安全管理委員會負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門負責計劃、方案的督促落實、監督管理，重點進行環節質控。3.科室醫療質量與安全管理控制小組科室是醫

7、院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。科室質控小組職責中最主要的有： 1）每年度科室要制訂年度醫療質量控制計劃。 2）本科室醫療質量管理與持續改進實施方案。 3）本科室醫療質量控制指標。 4）科室擬開展的中醫特色診療項目運行。 5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。 6)運用質量管理方法，持續質量改進。具體要求如下：自查運行病歷檢查人員：科主任、質控醫師。檢查表：采用醫務科下發的運行病歷質量檢查標準和終末病歷質量檢查標準，根據檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立

8、即實施，并對醫務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。各科室將自查結果填寫完整。科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。4.科室質控醫師科室質控醫師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。5.醫務人員在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫療質量與安全控

9、制的正確實施。 四、醫療質量與安全管理內容（一）基礎質量基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2.人力資源管理：按照三級乙等中醫院要求，結合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3.服務臨床：醫務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經常性地深入一線，服務一線。4.改善服務流程，為病人提高安全高效

10、的服務。（二）環節質量1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。2.抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫療質量與安全關鍵環節質量與安全管理。3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質量，及時、規范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反

11、應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執業準入。（7）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（三）終末質量1.臨床路徑管理：2.優勢病種診療方案。五、醫療質量控制指標：見附件六 六、考核方法和獎懲制度 （一）科室質量考核科室質量檢查標準共分為臨床科室、影像科室、麻醉科、血透室、輔助科室、輸血科、急診科七個部分。（二）考核辦法1、根據考核評分標準，醫務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫技科室大檢查，總分為100分，90分為基數，考核每高于基數

12、1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數1分扣除科室100元，依次累加。（三）醫療質量控制指標考核根據醫療質量控制指標，由醫務科統計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。（四）病歷質量考核1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執行，每扣1分扣款50元。（2）歸檔病歷嚴格按照終末病歷檢查標準執行，分為甲、乙、丙三級，甲級：90分；乙級：75-90分；丙級： 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級

13、病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）1. 優秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。2. 優秀病案展評 評選程序：每月病案質量第1名的優秀病案，一年累計后經院病案管理委員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、出現丙級病歷，質控醫師扣款50元，科主任扣款500元。2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫療文書必須無缺失；各級醫生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。 本辦法自2017年2月1日起執行。附件1：德江縣民族中醫院醫療質量管理工作流程附件2：德江縣民族中醫院科室質量檢查標準附件3：德江縣民族中醫