1、贛州市第三人民醫院關于印發醫療質量持續改進方案（修訂版）的通知 各科室：我院于2008制訂了贛州市第三人民醫院醫療質量持續改進方案，有力促進了醫療服務質量建設，并取得了明顯的成效，但在規范診療、制度執行等方面還有待進一步加強。現根據上級文件精神，結合我院實際，特對醫療質量持續改進方案進行修訂完善。現印發給你們，請遵照執行。附：贛州市第三人民醫院醫療質量持續改進方案（修訂版）    二九年五月六日         主題詞：醫療質量 改進方案  &#

2、160;                             贛州市第三人民醫院辦公室             2009年5月6日印發 附:贛州市第三人民醫院醫療質量持續改進方案（修訂版

3、） 為全面實施衛生部“醫療質量萬里行”和繼續深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年”等活動，進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，根據江西省醫療質量管理方案，結合我院實際，特修訂完善醫療質量持續改進方案。一、成立組織機構1醫療質量持續改進計劃領導小組組 長：張曉云副組長：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東成 員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉 下設辦公室，申任辦公室主任2成立醫療質量管理小組    組 

4、長：業務院長    副組長：醫務科主任 護理部主任    成 員：醫務科、護理部、院感科、藥劑科、病案室有關人員、科主任（或護士長）2人（隨機抽取）二、需要改進的內容均按三級甲等醫院的要求執行。（一）醫療制度、醫療技術 責任科室：醫務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、MECT術前討論制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制

5、度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術準入制度，做好動態腦電圖監測技術及多導睡眠檢測技術審核準備和申請工作。（二）病歷書寫 責任人：各科科主任1.病歷書寫規范的再學習和再領會，江西省醫院住院病歷質量檢查評分表（2008版）講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5.日常病

6、程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.醫保病人治療和審批是否按照醫院

7、有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行；9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。以上各條均按各專項規定檢查。（三）護理及防感管理 責任科室：護理部、院感科；責任人：各科室主任、護士長1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器械的管理；7醫院感染突發事件應急處理能力；8醫院感染散發病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執行情況；10手衛生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規范使用；13多重耐藥菌的預

8、防與控制；14醫療廢物的管理；15加強醫院感染預防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點部門的檢查。三、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。2醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，MECT治療病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門崗位包括急診科、病房的監護

9、搶救室、重病人室、MECTI治療室等。3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由醫務科、護理部組織對科室進行抽查，每月由醫療質量監督檢查小組進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。5各科室要加強病歷書寫規范和醫療事故處理條例的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷歸檔前對住院病歷進行質量檢查，作出科室病歷質量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。6提高科室業務學習的質量，

10、保證全院業務學習的數量和質量（具體由人力部作統一安排）。每季一次由醫務科、護理部組織，科室提供病例或醫務科選擇病例，進行全院性病例大討論，指定人員作專題發言。以形成一種學習的氛圍，提高病例討論的質量。7在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1根據國家衛生部、省醫療規范及其醫院有關規定，每周一至二次由醫務科、護理部組織有關人員對科室進行檢查。檢查結果每月由醫院質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季由護理部組織全院護士長對全院護理質量季查一次。各科室住院醫師每年上交病歷（抽2份）進行評比，對前三名醫院進行獎勵，對病歷得分小于95分的進行全院通報批評。2每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。3每月由業務院長主持，召開質量控制、醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。4建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝