1、1. 目的為了保證正確的病人、正確的部位和正確的手術（操作），通過診斷或治療性切除、修復、植入等方法來查明或治療人體疾病、功能紊亂的各類操作，特制訂有創手術（操作）安全核查制度。2. 適用范圍本院開展的手術、有創檢查、有創治療，全院醫護人員。3. 定義3.1 手術安全核查是指麻醉師、手術醫師、護士三方在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同按照手術安全核查表內容有序進行的確認程序。3.2 TIME-OUT是指在患者切皮前或操作前，指麻醉師、手術醫師、護士三方等所有手術人員共同進行的術前確認程序。3.3 我院診斷或治療性的各類有創手術（操作），可分為麻醉師參與的手術、無麻醉師參與的手術、有

2、創檢查、有創治療等。3.4 麻醉師參與的手術：由麻醉師參與操作，術中需要麻醉師監測各項生命體征的各類手術，主要在手術室內的手術等。3.5 無麻醉師參與的手術：一般不需要麻醉師，由手術醫生實施局麻的各類手術。3.6 有創檢查：指帶創傷性的檢查，如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、胃腸鏡檢查、支氣管鏡檢查等。3.7 有創治療：指帶創傷性的治療，如放射治療、皮膚科治療、口腔科拔牙等。4. 職責（無）5. 標準我院診斷或治療性的各類有創手術（操作）都要按照各類核查內容，在有創手術（操作）開始前要停下其他所有工作認真核對所要求的內容，一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的，且在正確的手術室，手術需

3、要的所有醫療文書齊全，醫療設備已準備好且功能正常。5.1 麻醉師參與的手術5.1.1 麻醉師參與的手術按照手術安全核查表中的內容核查。5.1.2 手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。5.1.3 實施手術室安全核查的內容及流程。5.1.3.1 麻醉實施前：由麻醉醫師主持并記錄，麻醉醫師、手術室護士和手術醫生按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號等）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、

4、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。注明核查時間。5.1.3.2 手術開始前：由手術醫師主持，麻醉醫師記錄，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號等）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。注明核查時間。5.1.3.3 患者離開手術室前：由麻醉醫師主持并記錄，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號等）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。注明核查時間。5.1.3.4 手術后三方分別在手術安全核查表上補簽名并記錄簽名時間。5.1.4 手術患者均

5、應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。5.1.5 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。5.1.6 住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由當事科室負責每月交病案室保存一年。5.1.7 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。5.2 無麻醉醫師參與的手術，由護士主持，在手術前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫生、護士一起核對，核對內容由護士記錄在局麻手術安全核查表中，并簽名確認，注明核查時間。5.3 有創檢查、有創治療5.3.1 有創檢查、有創治療前，由操作醫師主持，由病人本人（清醒可合作的病人）、操作醫師核對正確的病人及正確的部位，在病歷中或檢查報告單中記載“已核對患者的身份、操作部位及方式”等內容。5.4 我院相關職能部門應加強對本機構有創手術（操作）安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。6. 流程6.