1、2017年度康復科護理質量匯總分析一基礎護理質量11-12月質量督查成績時間護理管理護理安全危重病人護理文書消毒隔離分級護理健康教育專科護理平均合格率1月90.4%96%97%93%90%98%94%93.8%94%2月93%96%98%93%94%96%93%94%94.6%3月92.8%94.4%96.7%93%89%97.9%94.8%86.7%93.1%4月93.7%93.7%91.7%94.5%96.1%96.7%95.2%91.1%94.39%5月96.9%96.81%89.6%92.73%95.06%97.08%95.44%82.11%94.34%6月97.87%97.60%91

2、.18%96.36%91.91%96.83%95%90.52%94.67%7月96.89%95.77%91.18%93.67%96.18%92.90%94.62%88.42%93.70%8月98.61%98.21%91.11%96.67%92.94%90.97%95.33%95.26%94.89%9月97.44%95.90%94.91%97.00%95.59%98.71%92.61%94.21%95.80%10月97.93%97.61%92.69%96.33%98.24%98.93%95.00%94.21%96.37%11月99.34%97.61%96.82%98.00%97.65%99.45

3、%95.42%93.95%97.28%12月98.62%93.85%96.67%97.33%97.26%95.67%92.92%95.26%95.95%平均合格率96.13%96.12%93.96%95.13%94.49%96.60%94.45%91.63%94.92%2017年度質控成績平均合格率為94.92%，其中消毒隔離、健康教育及專科護理均未達到年初既定目標95%，需重點改進.2.護理質量管理中存在的問題及改進措施（1）護理管理存在問題1、 開水間地面有積水，衛生有死角。2、 護理人員對不良事件如何上報不熟悉。3、 終末消毒不合格4、 分層次培訓本記錄不全5、 治療盤、治療車不清潔6、

4、病房物品擺放不合理7、注射泵、輸液泵儀器登記本漏登記8、主任查房本少記錄一次記錄改進措施1、 告知護工阿姨及時拖去開水間積水，衛生加強監督，護士長定期抽查。2、 對護士再次培訓，對不良事件的上報做到人人掌握。3、 護士有出院病人及時告知護工，督促護工及時拆除床單被套，做好終末消毒。4、 分層次培訓本及時完成，護士長不定期抽查，未及時完成者與績效掛鉤。5、 清潔交班，由A2班負責治療室的清潔，責任到人。6、 巡視病房時及時制止不合理擺放物品現象，必要時幫助病人清理物品，合理擺放7、 告知責任人對每一臺機器維護后記得登記，護士長不定期抽查8、 及時補全主任查房本，并規定以后主任查房本應當場完成，不

5、得拖拉。（2）護理安全存在問題：1、配制好的藥液未標注配置時間及用途。2、護士對職業防護知識掌握不全。3、護士對輸血流程及相關知識掌握不全。4、開口器、口咽通氣道已處于近效期無標識。5、患者三統一未落實到位，一覽表不符，過敏史病歷不符6、壓瘡風險評估漏評改進措施1、責任到個人，告知責任人，及時補簽，并提高護士的責任感，實施獎懲制度。2、加強對護士的職業安全教育，共同學習并不定期提問。3、晨會時加強對輸血流程的培訓。4、急救物品專人定期檢查，責任到人，護士長加強督查5、加強三統一管理，加強護理文書及護理病歷的督查。6、責任護士每天根據病人病情，及時準確完成風險評估，體現動態評價（3）危重病人管理

6、存在問題：1、 交接班時皮膚交接不嚴2、三短七潔未落實到位3、病人轉運本記錄不全，漏項4、責任護士“十知道”回答不全5、患者管理不到位，胃管無標識。6、危重病人病情變化風險評估不到位7、靜脈留置針固定不合格改進措施1、 加強交接班的嚴格性，仔細檢查管道、皮膚及各項風險的評估。2、 及時查看患者的三短七潔執行情況，督促家屬完成生活護理，必要時由護士進行。3、 轉科患者及時完成各登記本，護士長定期抽查。4、 責護多與病人溝通，觀察掌握病情，學習回答問題技巧，熟練掌握病人十知道。5、靜療小組聯絡員加強對留置針的培訓，并及時督查，更新知識，改正錯誤的使用方法。（4）護理文書存在問題：1、 小夜班未核對

7、醫囑2、 入院時無護理記錄，護理記錄未及時評估用藥效果，滿頁未及時打印。3、 外出病人體溫單未記，轉頁體溫單過敏史漏填。4、 發燒患者夜間體溫沒有及時記錄。5、 風險評估單評分不準確6、 長期醫囑時間有涂改7、輸液卡無執行時間、簽字潦草改進措施1、 對當班護士提出批評，加強責任心，對于核心制度堅決認真落實。2、 加強入院評估并及時記錄，責護定期檢查護理記錄單并及時打印。3、 小夜班繪制體溫單時對外出病人需及時交班，病人返回病房時及時記錄，過敏史嚴格填寫。體溫異常這在白板上記錄，嚴格測量并記錄。4、 學習四評單的評估方法，對于易錯點及時咨詢上級指導老師及護士長，定期督查。5、 嚴禁涂改醫囑單，涂

8、改者與績效掛鉤。（5）消毒隔離存在問題：1、 銳器盒垃圾超過3/4未及時傾倒2、治療車、服藥車、病歷夾不潔、冰箱未除霜、垃圾桶未做到班班清潔3、移動消毒機未記錄清潔保養、累計時間登記錯誤4、家屬私自進入治療室去取物5、無菌溶液未注明開啟時間、責任人及用途6、止血帶未一人一用一消毒改進措施1、 治療室衛生由A2班負責，及時檢查并更換銳器盒。2、 督促護工做好治療室保潔工作。3、 加強細節管理，由院感監控護士負責督查4、 加強院感知識學習。（6）分級護理存在問題：1、 提問護士30床病人十知道回答不全。2、7床指甲長、床單位未及時更換。3、10床管道標識脫落4、責護不知曉藥物副作用5、輸液部位外滲

9、 改進措施1、 多與病人溝通，查看病人病例，嚴格掌握病人病情。2、 加強基礎護理，及時發現問題，加強病人管理3、 高位環節，管道病人加強交接班管理，查看各管道固定及標識情況。4、 加強藥物相關知識學習，對分管病人的用藥及時與醫生溝通，了解其作用及副作用。5、 加強巡視，告知患者注意事項，發現問題及時處理。（7）健康教育存在問題：1、 護士對疾病診斷及護理措施，護理常規、健康教育制度回答不全。2、 出院患者出院指導未做、轉科病人未做入院宣教3、患者不知消防通道，不清楚飲食制度，私自使用熱水袋。4、患者不知曉小便標本留取方法、B超檢查注意事項、鼻飼注意事項、防墜床跌倒措施。改進措施1、 加強學習，

10、晨會提問。2、 加強出、入院患者的健康教育，轉入等同于新入患者。3、 加強入院宣教，操作時告知家屬注意事項，以促進學習。4、墜床跌倒高危患者告知患者防范措施，并要求病人復述，以達患者知曉的目的。（8）專科護理存在問題：1、2床頸椎病分型護士不知曉2、17、20床良肢位擺放不正確3、4床吞咽障礙患者食物選擇不正確4、患者不知曉尿管的注意事項5、患者呼吸功能訓練未落實。6、患者飲水計劃達不到標準改進措施1、 加強專業知識學習，多與醫生溝通，正確分型，并根據分型實施不同的護理。2、 改善健康宣教方式，盡量選擇示范指導，發現患者錯誤及時更正。3、 指導患者正確選擇食物，必要時由醫院膳食科配制。4、 帶

11、管道患者責護加強宣教，及時巡視，告知患者注意事項，加強督促。5、加強健康教育，告知患者呼吸功能訓練及飲水計劃的必要性，使其積極配合康復訓練，并加強督促三、環節質量2017年4季度環節質量分析時間查對及給藥安全輸血安全整體護理職業防護平均合格率 1季度80.2%97.4%95.9%96.4%92.4%2季度96.83%96.47%98.1%92.86%95.94%3季度90.56%93.45%97.46%99.38%95.21%4季度95.70%97.86%97.57%96.88%97.00%平均合格率90.82%96.30%97.26%96.38%95.14%2017年度環節質控平均合格率為9

12、5.14%，但查對及給藥安全合格率較低，需重點質控。（1）整體護理存在問題：1、 部分病房不夠整潔、有序，物品雜亂。2、 責任護士健康教育不到位3、個別鼻飼、翻身由護工完成 3、 出院指導未及時跟蹤4、 患者滿意度低于95%改進措施1、 責任護士增加晨間護理時間，及時巡視病房，協助患者整理物品2、 責任護士多與患者及家屬溝通，加強健康教育宣教3、 鼻飼嚴格護士執行，護工翻身時護士加強指導，告知護工注意事項。4、 加強出院指導及出院隨訪5、 多與患者溝通，及時為患者解決問題，增加患者滿意度（2）輸血安全存在問題：1、 有一名護士未能答出異常情況處理措施2、 提問其中一名護士不知曉血液應放置于室溫

13、下15-20分鐘。改進措施1、督促個人加強相關輸血理論知識學習，鞏固知識，加強自身技能學習。2、認真參與輸血相關培訓（3）查對及給藥安全存在問題：1、 護士發藥未按規定發放2、 患者未戴腕帶3、 患者急診血未登記改進措施1、加強督查，與績效掛鉤2、加強晨間核查，督促患者佩戴3、查找責任人，及時補簽，加強改進（4）職業防護存在問題：護士回答職業暴露報告程序回答不全改進措施將相關知識點納入近期培訓計劃，組織學習。三、滿意度1.(1)2017年度1-12月滿意度比較2017年度平均滿意度為98.09%，二月份滿意度低于平均值，需重點加強改善。(2)滿意度調查存在問題分析存在的問題主要是（5個）：病房

14、不夠安靜、病房衛生不好、護士操作不熟練、醫院伙食差、經常更換責護改進措施加強病房衛生管理，保持清潔整齊安靜，固定責任護士，責護加強宣教，病房保持安靜，組織科室護士進行操作演練，保證操作的熟練度，與食堂溝通，改善伙食。2. （1）1-12月健康教育滿意度比較2017年度平均健康教育滿意度為97.97%，2、4、6、7月份均低于平均值，需重點加強改善。（2） 健康教育滿意度調查問題分析存在主要問題（5個）：不知曉特殊藥物注意事項、主要藥物作用、特殊檢查注意事項及健康教育資料位置，風險告知不詳細。改進措施：1、告知患者藥物作用、副作用及注意事項。2、宣教健康教育的資料放置位置3、加強安全知識宣教，加

15、強風險告知。4、向患者宣教檢查的目的及注意事項四護理監測指標匯總：2017年度1-12月護理監測指標匯總1、共同向監測指標匯總監測指標分子（發生例數）分母1（高風險人數）分母2（住院患者總數）發生率1（例次/高風險人數）發生率2（例次/住院患者總數）壓瘡現患率21225960.01640.0034監測指標分子（發生例數）分母1（高風險人數）分母2（住院患者總數）發生率1（例次/高風險人數）發生率2（例次/住院患者總數）院內壓瘡發生率（含1期）11225960.00820.0017院內壓瘡發生率（不含1期）11225960.00820.0017監測指標分子（發生例數）分母1（高風險人數）分母2（

16、住院患者人日數）發生率1（例次/高風險人數）發生率2（例次/住院患者人日數）患者跌倒發生率0378 1319400患者跌倒發生率（有傷害)03781319400監測指標分子（發生例數）分母1（發生跌倒人次）發生比例患者跌倒發生率（1級傷害)000.00%患者跌倒發生率（2級傷害)000.00%患者跌倒發生率（3級傷害)000.00%監測指標（根據科室市級監測的管道匯總）分子（發生例數）分母1（帶管道例數）分母2（帶管總日數）發生率1（例次/帶管人數）發生率2（例次/帶管總日數）意外脫管發生率010119030.000%0.000%尿管脫管發生率0444280.000%0.000%胃管脫管發生率

17、0447120.000%0.000%胸引管脫管發生率0000.000%0.000%氣管套管脫管發生率093540.000%0.000%監測指標分子（發生例數）分母1（輸液人數）分母2（輸液總人日數）發生率1（例次/輸液人數）發生率2（例次/輸液總人日數）藥液外滲發生率0227964250.000%0.000%靜脈炎發生率0227964250.000%0.000%輸液反應0227964250.000%0.000%感染0227964250.000%0.000%2017年度跌倒、意外脫管、氣管插管滑脫發生率均為零，仍需要加強防護。發生兩例壓瘡。2、2017年度危重患者護理監測指標匯總（ 1-12 ）

18、月危重患者監測指標監測指標分子（發生例數）分母1（高風險人數）分母2（住院患者總數）發生率1（例次/高風險人數）發生率2（例次/住院患者總數）院內壓瘡發生率075960.000%0.000%監測指標分子（發生例數）分母1（高風險人數）分母2（住院患者人日數）發生率1（例次/高風險人數）發生率2（例次/住院患者人日數）患者跌倒發生率07131940.000%0.000%監測指標分子（發生例數）分母1（帶管道例數）分母2（帶管總日數）發生率1（例次/帶管人數）發生率2（例次/帶管總日數）意外脫管發生率02470.000%0.000%3、 專科護理監測指標監測指標帶管總例數（分母1）帶管總日數（分母

19、2）新發尿管感染例數（分子）新發尿路感染日數（分母）新發尿管感染例數/帶管總例數（發生率1）新發尿管感染日數/帶管總日數（發生率2）留置尿管泌尿系感染發生率384111140.02630.0341監測指標吞咽障礙總例數吞咽障礙總日數嗆咳發生的例數嗆咳發生總日數嗆咳總例數/吞咽障礙總例數(發生率1）嗆咳總日數/吞咽障礙總日數（發生率2）吞咽功能障礙致嗆咳的發生率60114910310.16670.0270專科敏感指標分析：（1） 留置尿管泌尿系感染的發生率：2017年度共有38例帶管，現有1例尿路感染發生。原因分析：1、間歇性導尿方法不正確損傷尿道2、膀胱功能訓練及飲水計劃落實不準確到位改進措施

20、：1、指導正確的間歇性導尿方法，動作輕柔2、對已有損傷的患者由醫護人員導尿，或恢復留置導尿3、遵醫囑進行膀胱沖洗及抗生素治療4、指導正確的膀胱功能訓練及飲水計劃（二）吞咽功能障礙致嗆咳的發生率：2017年度共有60例吞咽功能障礙病人，10例發生嗆咳原因分析： 1、家屬不遵循護士及治療師的意見選擇不當的食材。2、患者進食習慣不良，進食量過多，進食速度過快。3、護士宣教不到位，關注度不夠。4、.進食體位不當，床頭應抬高45°改進措施：1、 護士加強對進食食物的選擇和進食量的指導，以及進食的體位及時間選擇的宣教，對患者家屬反復強調遵循治療師的意見進行經口進食的訓練，2、 對發生嗆咳的危害及

21、處理措施加強宣教，引起家屬重視，發生嗆咳應積極采取措施，及時吸除誤吸物，預防窒息、吸入性肺炎等意外事件發生。五、不良事件2017年1-12月不良事件情況不良事件數量原因占比壓瘡2防護措施不到位1.64%六、不良事件管理：1.壓瘡原因分析及改進措施壓瘡后果例數占比治愈2100%原因分析：1、入院宣教不到位，輪椅轉移技術指導欠缺2、責任護士對皮膚觀察不仔細，病情變化的可預見性欠缺6、 特殊藥物使用注意事項交代不清改進措施：1、患者康復訓練返回病房后及時查看皮膚情況，加強交接班2、加強入院宣教，適當使用護膚用品3、提高護士可預見性，使用特殊藥物時告知患者注意事項。七、帶入壓瘡管理1.1-12月壓瘡匯總壓瘡性質合計發生壓瘡例數帶入壓瘡11高危壓瘡1220難免壓瘡001-12月共上報帶入壓瘡 例，高危壓瘡