1、監督登記號：備 案 號：建設工程竣工驗收備案表工程名稱：洪江市易地扶貧搬遷路網基礎配套設施（衡安路、荷塘路）建設項目建設單位：洪江市龍標發展有限責任公司 湖 南 省 建 設 廳 制年 月 日目 錄1、建設工程竣工綜合驗收備案表（備2004-1）（ 頁）2、工程竣工驗收報告（備2004-2）（ 頁）3、工程質量評估報告（備2004-3）（ 頁）4、工程施工質量驗收申請報告（備2004-4）（ 頁）5、工程竣工驗收申請報告（備2004-5）（ 頁）6、房屋建筑工程質量保修書（備2004-6）（ 頁）7、商品房屋住宅工程質量保證書（備2004-7）（ 頁）8、商品房屋住宅工程使用說明書（備2004-

2、8）（ 頁）9、單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄（施2004-1）（ 頁）10、單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄（施2004-4）（ 頁）11、單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄（施2004-3）（ 頁）12、單位（子單位）工程觀感檢查記錄（施2004-14）（ 頁）13、樁基質量驗收記錄（施2004-10）（ 頁）14、地基質量驗收記錄（施2004-9）（ 頁）15、地基與基礎工程質量驗收記錄（施2004-6）（ 頁）16、主體工程質量驗收記錄（施2004-7）（ 頁）17、建筑工程施工安全監督評定書（湘安監統編2004-1）（ 頁）18、建設工程質量監督報告

3、（監2004-6）（ 頁）19、施工許可證（ 頁）20、施工圖設計文件審查意見（ 頁）21、公安消防、規劃和環保等部門出具的認可文件或準許使用文件（ 頁）22、建筑節能、室內環境檢測報告（ 頁）13、法規、規章規定必須提供的其它文件（ 頁）湘質監統編備20041洪江市易地扶貧搬遷路網基礎配套設施（衡安路、荷塘路）工程竣 工 驗 收 備 案 表共4頁第1頁建設單位名稱洪江市龍標發展有限責任公司備案日期工程名稱洪江市易地扶貧路網基礎配套設施（衡安路、荷塘路）建設項目工程地點洪江市黔城鎮株山區建筑規模、造價衡安路660米，荷塘路600米，共2710萬結構類型管道埋設、管道基礎、路基、路面工程、亮化、

4、綠化工程用途污水處理開工日期2009年3月10日竣工驗收日期2009年9月30日施工許可證號懷13433030200902140202施工圖審查意見勘察單位名稱資質等級設計單位名稱湖南省建筑材料研究設計院資質等級甲級施工單位名稱衡陽市禹班建設工程有限責任公司資質等級市政二級監理單位名稱懷化市監理公司靖州分公司資質等級二級工程質量監督機構名稱靖州縣建筑工程質量監督管理站本表一式三份，建設單位、備案機關、房屋產權行政主管部門各一份。共4頁第2頁竣工驗收意見勘察單位意見單位負責人：（簽名、公章）年 月 日設計單位意見單位負責人：（簽名、公章）年 月 日施工單位意見單位負責人：（簽名、公章）年 月 日

5、監理單位意見單位負責人：（簽名、公章）年 月 日建設單位意見單位負責人：（簽名、公章）年 月 日共4頁第3頁工程竣工驗收備案文件目錄1、工程竣工驗收報告；2、工程施工許可證；3、施工圖設計文件審查意見；4、單位工程質量綜合驗收文件（含施工單位出具的工程施工質量驗收申請報告、監理單位出具的工程質量評價報告等）；5、市政基礎設施的有關質量檢測和功能性試驗資料；6、規劃、公安消防、環保等部門出具的認可文件或者準許使用文件；7、施工單位簽署的工程質量保修書；8、商品住宅的住宅質量保證書和住宅使用說明書；9、法規、規章規定必須提供的其他文件。備案意見 靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段工程的竣工驗收

6、備案文件已于 年 月 日收訖，文件 。 （公章）年 月 日備案機關負責人備案經辦人注：表中 內填寫齊全或基本齊全，不齊全或其他原因不能備案共4頁第4頁備案機關處理意見：（公章） 年 月 日湘質監統編監20155 靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段工程施工質量驗收申請報告靖州縣建設局（建設單位）： 由我公司承擔施工的 靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段 單位工程，現已按該工程的設計及施工合同約定的內容要求完成（甩項分部分項工程及其原因見后）。經公司審查，質量控制（保證）資料及其見證取樣檢等簽證手續基本齊全、真實、實物工程分項分部的劃分與質量評定基本正確，觀感得分率為 95 %。依據國家現

7、行建設工程質量檢驗評定標準規定的質量等級條件，我公司自評該單位工程的質量等級為 合格 ，為此特請你單位在 2009 年 9 月 30 日前組織竣工驗收。其單位工程質量綜合評定、單位工程質量控制（保證）資料核查記錄和單位工程觀感質量檢驗評定表分別見湘質監統編施20045、施20046、施20047表，全部工程技術資料已按有關規定要求整理成冊，隨報告送來核查。甩項的分部分項工程及其原因：項目經理簽字： 施工單位法人代表簽字：施 工 單 位（章）總監理工程師簽字： 年 月 日本申請報告一式四份，建設、監理、施工、質監站各一份 懷市質監增編備 2004 2工程竣工綜合驗收申 請 報 告靖州縣 建設工程

8、質量監督站：由我單位建設的靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段工程，質量驗收合格。按照城市配套的基礎設施和公共設施的要求已完成公安、消防、人防和環保等部門檢測報告及驗收合格，工程竣工綜合驗收規定的文件基本齊全，我單位已組織了有關責任主體單位于2009年 8 月 30 日對該工程進行綜合驗收預驗，經整改已合格。為此特請你單位盡快組織竣工綜合驗收，并確定驗收日期。全部工程技術資料及竣工綜合驗收要求具備的文件已按有關規定整理成冊，隨報告送來核查。建設單位負責人簽字： 建設單位（章）總監理工程簽字： 年 月 日本申請報告一式五份，建設單位、施工單位、備案機關、房屋產權行政主管部門、城建檔案機構各一份

9、。懷質監統編備20042建設工程竣工驗收報告工程名稱：靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段建設單位：靖 州 縣 建 設 局 設計單位：湖南省建筑材料研究院 施工單位：衡陽市禹班建設工程有限責任公司 懷化市建設工程質量監督站制共4頁 第1頁 工 程竣 工 驗 收 報 告靖州縣建筑工程質量監督站（備案機關）：我單位建設的靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段單位（子單位）工程，由 勘察，湖南省建筑材料研究設計院設計，衡陽市禹班建設工程有限責任公司施工，懷化監理公司靖州分公司監理。根據施工圖設計文件，該工程為管道敷設、管道基礎、管道擋土墻，總長度1450米，總造價91.0萬元。該工程于 2009

10、年 3 月 10 日開工， 2009 年 9 月 27 日由建設單位牽頭，勘察、設計、施工、監理等單位和其他有關方面的專家組成驗收組（委員會），建設單位劉道貴同志擔任驗收組長（主任），其驗收情況報告如下：一、執行基本建設程序情況：序號程序內容執行程序情況1有無可行性研究報告及立項審批文件、規劃許可證等有2地質勘察報告、施工設計圖紙（含變更）是否齊全，有無施工圖設計文件審查意見齊全3有無施工、監理中標通知及其合同和施工許可證等有4在工程施工中，參建各方是否盡職盡責完成合同約定的內容要求參建各方能盡職盡責完成合同約定的內容要求5其他：共4頁 第2頁 二、該單位工程質量的總體評價： 驗收組（委員會）

11、在驗收會上聽取了建設、勘察、設計、施工、監理等單位分別匯報工程合同履約情況和在工程建設各個環節執行法律、法規和工程建設制性標準的情況，審閱了這些參建單位提供的工程檔案資料，查驗了工程的實體質量，對該單位（子單位）工程建筑施工及設備安裝的質量和各管理環節等方面作出的總體評價如下： 1、該工程從立項至竣工驗收，符合/基本符合中華人民共和國建設工程質量管理條例規定的基本建設程序；2、依據勘察、設計、施工、監理單位所承擔的任務與其單位的資質、現場執業人員的資格相符合/基本符合，質量保證體系、責任制度完善/較完善、落實/較落實，以及在工程施工過程中執行強制性標準、工作質量、服務態度等情況綜合評價：勘察單

12、位的質量行為端正/較端正/不端正；工作管理水平高/較高/低；設計單位的質量行為端正/較端正/不端正；工程管理水平高/較高/低，監理單位的質量行為端正/較端正/不端正，工程管理水平高/較高/低。3、驗收組（委員會）通過檢查監理單位出具的質量評價報告后，對該單位（子單位）工程的質量控制（保證）資料進行了核查和主要功能、觀感質量抽查，認為該單位（子單位）工程共 3 個分部（子分部）工程，其質量控制（保證）資料和安全、功能檢驗測試報告等齊全/基本齊全/欠齊全；符合/基本符合/欠符合規范要求；主要使用功能抽查符合/基本符合/欠符合規定要求，觀感質量好/一般/差；按規定需要公安、消防、環保部門出具的準許使

13、用文件也已辦理。依據國家建設工程施工質量檢驗統一標準GB50300-2001的規定要求，同意該單位（子單位）工程竣工驗收。該單位（子單位）工程的質量控制（保證）資料核查記錄、安全和功能檢驗資料核查及功能抽查記錄、觀感質量驗收檢查記錄與質量竣工驗收記錄，見附后的懷質監統編施20042、施20043、施20044和施20041表。共4頁 第3頁三、參加竣工驗收的單位、人員及驗收組（委員會）成員的身份情況如下表：參加單位名稱姓名職務/職稱參加單位名稱姓名職務/職稱驗 收 組 （ 委 員 會 ） 成 員 身 份 情 況工作單位姓名職務/職稱工作單位姓名職務/職稱注：1、聘請專家姓名：2、監督站監督竣工

14、驗收的人員姓名： 建設單位（章） 年 月 日抄報：監督站共4頁 第4頁湘質監統編監200412共4頁第1頁建設工程質量監督報告目 錄：1、工程基本情況表2、工程質量評價表3、監督結論及文字說明4、其他材料工 程 名稱：靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段監督登記號： 2009 02 監 督 單位：靖 州 縣 建 設 工 程 安 全 監 督 站 20 年 月 日工 程 基 本 情 況共4頁 第2頁工程名稱靖州縣污水處理設施建設管網工程結構類型及層數管道敷設工程地址污水處理廠大橋頭中途挖開泵站工 程 類 型工程規模 91.0萬元工程開工時間2009年3月10日竣工驗收時間2009年9月27日工程

15、施工許可證號工程規劃許可證號監督登記號單 位 名 稱法人代表項目負責人聯系電話聯系電話建設單位靖州縣建設局姚祖品周 承勘察單位設計單位湖南省建筑材料研究設計院監理單位懷化監理公司靖州分公司施工單位衡陽市禹班建設工程有限責任公司何桔華劉華林項目監督人員姓 名專 業證 件 號 碼監督工程師譚文杰監督組成員陳新康實施質量監督起止時間：工 程 質 量 評 價 表共4頁 第3頁工程竣工技術資料核查意見各責任主體質量行為及責任制檢查情況歷次監督抽查質 量 情 況結構及功能監督重點部位抽測 情 況施工過程出現的質量問題的整 改 情 況工程竣工驗收的 情 況對工程質量缺陷的處理意見監 督 結 論 及 文 字

16、說 明共4頁 第4頁項目監督組意見：項目監督組成員簽字： 項目監督工程師簽字： 年 月 日建設工程質量監督機構審核意見：單 位 公 章年 月 日備注：注：監督結論及文字說明，應根據監督情況明確該工程具備備案條件或基本具備備案條件或不具備備案條件，不具備案條件的，要說明原因；具備或基本具備備案條件的，其質量等級核定仍按國家現行質量檢驗評定標準實行。湘安監統編20041建筑工程施工安全監督評 定 書證書編號： 監督編號： 2009-05 工程名稱：靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段建設單位：靖 州 縣 建 設 局 施工單位：衡陽市禹班建設工程有限責任公司 項目經理：劉 華 林 安 全 員：陽

17、偉 湖南省建筑工程安全監督站制 懷化市建筑工程安全監督站復制填 寫 說 明 一、建設工程項目竣工時，施工單位填寫自評后，由安全監督機構對安全生產、文明施工情況全過程進行評價，填寫本書。本書一式三份，分別由安全監督機構、施工單位各存一份，另一份由建設單位歸入竣工驗收備案文件。二、第1頁由施工單位填寫；第2頁由安全監督機構填寫。三、安全監督機構、施工單位應將幾個階段各次安全評價的“建筑施工安全檢查匯總表”作為評價分附件一并保存。四、施工單位自評意見、安監機構竣工評價結論應包括的主要內容：有無安全事故及安全事故情況、工程項目安全生產責任制及安全管理目標的落實情況、文明施工情況、綜合評定等級結論等。對

18、突出方面著重表述。工 程 概 況工程名稱靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段結構層數地上 層地下 層建設單位靖州縣建設局建筑面積工程造價 M291.00 萬元工程地點大橋頭泵站-污水處理廠后段項目經理姓 名劉華林證書號施工單位衡陽市禹班建設工程有限責任公司安全員姓 名陽偉證書號1010480026監理單位懷化監理公司靖州分公司施 工許可證號懷13工日期2009年 3月 10 日竣工日期2009年 9 月 30 日施工單位自評序號自檢日期形象進度得分其中文明施工得分序號自檢日期形象進度得分其中文明施工得分12345各次檢查平均得分其中文明施工平均得分自評

19、等級施工單位自評意見（公章） 年 月 日監理單位意見（公章） 年 月 日建設單位意見（公章） 年 月 日事故情況時 間事故類別傷亡情況直接經濟損失經 辦 人安監機構各次檢查記錄開工前條件審查時 間參加審查人員基本情況結 論序號檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分評定等級檢查人員12345各次檢查平均得分其中文明施工平均得分竣工評定結論評定等級： （公章）安監員 監督站（簽字） 負責人： 年 月 日湘質監統編監20048靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段工 程質 量 評 價 報 告靖州縣污水處理設施建設管網 工程竣工驗收組（委員會）：受靖州縣建設局（建設單位）委托監理，由衡陽市禹班建設工

20、程有限責任公司承包施工的靖州縣污水處理設施建設管網工程第四標段，自 2009 年 3 月 10 日開以來，我單位按照該工程的監理規劃，對工程的實體質量采取了旁站、巡視和平行檢查等形式進行監理；對主要建筑材料、構配件和砼、砂漿等均實行了見證取樣送檢；并按照國家強制性標準或操作工藝，對分部分項工程或工序及時進行了驗收簽認，現根據建設單位要求（其甩項的分項分部工程注明于后），該工程已基本完工，且施工單位對已完工工程的質量進行了自檢自評。在此基礎上，我單位按國家現行工程質量檢驗評定標準的規定要求進行了核查，認為該單位工程（甩項除外）的質量等級可達到 合格 其單位工程質量綜合評定表、單位工程質量控制（保

21、證）資料核查記錄、單位工程觀感質量檢驗評定表、單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄分別見湘質監統編施2004-5、施2004-6、施2004-7和施2004-8表。注：甩項分部分項工程如下：總監理工程師簽字： 年 月 日監理單位法人代表簽字： 年 月 日監理單位（章） 年 月 日湘質監統編施20045單位工程質量綜合評定表工程名稱： 建筑面積： 平方米施工單位： 結構類型： 層項次項 目施工企業自評情況監理（建設）單位評 價 情 況1分項工程質量評 定 匯 總地基與基礎共 分項，優良率 %；主體共 分項，優良率 %；樓地面分 分項，優良率 %，門窗共 分項，優良率 %；建筑幕墻共

22、分項，優良率 %，裝修共 分項，優良率 %；屋面共 分項，優良率 %；暖衛燃氣共分項，優良率 %；電氣(強電)安裝共分項，優良率 %；自動控制(弱電)共分項，優良率 %；通風空調共 分項，優良率 %；電氣安裝共 分項，優良率 %。2分部工程質量評 定 匯 總共 3 分部，其中優良 3 分部，優良率100 %；主體分部質量等級：合格 裝修分部質量等級： 安裝主要分部質量等級：合格3安 全、功 能 檢驗 測 試 報 告地基、基礎 份 符合要求 份主體結構 份 符合要求 份重要設備 份 符合要求 份4質量控制（保證）資料核查共 4 項，其中符合要求4 項，經鑒定符合要求 4 項5主要使用功能檢 查

23、結 果共檢查 2 項，符合要求 2項，經返工處理符合要求 項6觀感質量評定應得： 分 實得： 分得分率： %應得： 分 實得： 分得分率： %7自評等級：企業技術負責人：企業經理：施工企業（公章）年 月 日評價等級：總監理工程師：監理（建設）單位法人代表：監理（建設）單位（章）年 月 日注：除地基基礎及主體分部工程外，其它分部和分項工程的質量驗收記錄，可采用湘質監統編施200413及施200412表的格式。湘質監統編施20046 單位工程質量控制（保證）資料核查記錄工程名稱： 施工單位：序號項目資料文件名稱份數檢驗批數施工企業審查情況監理（建設）單位核查情況1建筑圖紙會審、變更設計及洽商記錄2

24、工程定位測量、放線、沉降觀測記錄3鋼材出廠質量證明書見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告4水泥出廠試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告5砼配合比試驗報告預拌砼站試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告6砂漿配合比試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告7磚出廠試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告8防水材料出廠試驗報告見證取樣送檢書現場材料抽樣試驗報告現場砼、砂漿抽樣試驗報告9焊接見證取樣試驗報告現場焊接抽樣試驗報告焊劑焊條出廠試驗報告焊工上崗證及施焊接記錄10構件生產工藝試驗資料現場靜載檢測試驗報告11地基觸探試驗記錄12基樁砼、鋼筋見證取樣送檢書砼、鋼筋試驗報告靜荷載試驗報告動測檢驗報告鉆芯取樣試

25、驗報告13隱蔽工程驗收記錄14砼、大型構件吊裝、新材料、新工藝施工記錄15地基基礎、主體結構檢驗及見證檢測文件16分項、分部工程質量驗收記錄17單位工程竣工質量驗收記錄18工程質量事故及事故調查處理文件192021續表湘質監統編施20046工程名稱： 施工單位：序號項目資料文件名稱份數施工企業審查情況監理（建設）單位核查情況1暖衛與燃氣圖紙會審、變更設計及洽商記錄2材料、配件出廠質量證明書及進場檢驗報告3管道、設備強度試驗、嚴密性見證試驗記錄及監督抽檢報告4隱蔽工程驗收記錄5系統清洗、灌水、通水、通球見證試驗記錄及監督抽檢報告6施工記錄7分項、分部工程驗收記錄81電氣圖紙會審、變更設計及洽商記

26、錄2材料、設備出廠質量證明書及進場檢驗報告3設備調試見證記錄4絕緣接地、電阻測試見證記錄及監督抽檢報告5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分項、分部工程驗收記錄81通風與空調圖紙會審、變更設計及洽商記錄2原材料出廠質量證明書及進場檢驗報告3管道試驗及調試檢測見證記錄4隱蔽工程驗收記錄5施工記錄6分項、分部工程驗收記錄71電梯圖紙會審、變更設計及洽商記錄2設備出廠質量證明書及開箱檢驗見證記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試見證記錄6負荷試驗、安全裝置檢查見證記錄7分項、分部工程驗收記錄8施工企業審查意見：審查人： 企業（章）企業總工程師： 年 月 日監理（建設）單位核查意見：核查人： 監理（建設）單位（章）項目總監理工程師： 年