1、精選優質文檔-傾情為你奉上臨床實驗室質量管理與控制指標為加強醫療質量管理與控制，完善我國醫療質量管理與控制體制和體系，規范醫療機構和醫務人員執業行為，保障人民群眾身體健康和生命安全。依據衛生部辦公廳關于委托制訂臨床實驗室質量管理與控制指標體系的函衛辦醫政函2009723號的精神，衛生部臨床檢驗中心已組織有關專家，根據美國病理學家學會(CAP)的質量探索（Q-Probes）和質量跟蹤（Q-Tracks）計劃中所制定和監測的質量指標、美國臨床和實驗室標準化研究院（ CLSI）有關文件，以及我國醫院管理評價指南（衛醫發200827號）、綜合醫院評價標準（2009年版）、患者安全目標（2010年版）及

2、醫療機構臨床實驗室管理辦法（衛醫發200673號）中對臨床實驗室質量和管理的規定要求，并結合我國的基本國情來制定了如下的臨床實驗室質量管理與控制指標。 所制定的臨床實驗室質量管理與控制指標按照分析過程的不同階段，分為分析前、分析中和分析后的質量指標。在各個分析階段中，又著眼于可能對實驗室報告結果有影響的關鍵步驟將指標再細分。目前提出的質量指標有分析前31項，分析中7項，分析后32項，共70項。各階段具體指標如下：一、分析前質量指標（一）檢驗項目的申請是否適當有效1.醫囑錄入錯誤率2.申請醫生的身份不明確率3.申請科室信息錯誤率4.申請不易識別率5.申請單上患者信息錯誤率（二）患者和標本信息識別

3、1.住院患者腕帶識別錯誤率2.未貼標簽的標本率3.標簽信息錯誤率4.標簽信息不完整率（三）采集標本的操作符合規范要求1.住院患者采血申請未受理率2.門診患者采血申請未受理率3.壓脈帶和持針器的污染率4.每次采血中的采血人員被針刺的次數5.重新采集的標本數6.采樣時間錯誤的標本率7.采集量不足的標本率8.采集標本類型錯誤率9.采集標本的容器錯誤率10.住院患者采血成功率 11.血培養污染率12.未采集到的標本率13.患者信息錄入錯誤率（四）標本運輸與接收的操作符合規范要求1.運輸的標本量不足率2.血液檢驗凝血標本拒收率3.生化檢驗凝血標本拒收率4.血液檢驗溶血標本拒收率5.生化檢驗溶血標本拒收率

4、6.運輸途中丟失的標本率7.運輸途中損壞的標本容器率8.脂血的標本率9.運輸時間不合理的標本率二、分析中質量指標1.不精密度2.系統誤差3.總誤差4.能力驗證結果可接受性5.實驗室信息系統是否安全6.是否通過實驗室安全審核7.是否通過實驗室內部技術審核三、分析后質量指標（一）結果報告的及時性是否符合規范要求1.常規生化的報告周轉時間(TAT)2.常規血液及臨檢的報告周轉時間(TAT)3.急診生化的報告周轉時間(TAT)4.急診血液及臨檢的報告周轉時間(TAT)5.報告運輸時間是否符合規定標準（二）結果報告正確有效1.未進行檢驗的申請標本占總申請標本的百分數2.未申請的已檢驗標本占總檢驗標本的百

5、分數3.結果報告是否被正確的醫生所獲取4.門診部門領取的報告占總報告的百分數5.報告的錯誤數6.住院患者結果的可得性7.紙張結果與電子醫療記錄的核對驗證（三）危急值報告及時有效1.住院患者危急值報告的及時性2.門診患者危急值報告的及時性3.急診患者危急值報告的及時性4.住院患者危急值報告的有效性5.門診患者危急值報告的有效性6.急診患者危急值報告的有效性7.危急值記錄應定期回讀核對（四）患者與臨床醫生對實驗室服務滿意1.患者對采血服務的滿意度2.臨床對實驗室服務的滿意度3.檢驗賬單的準確性（五）實驗室計算機的性能符合規范要求1.計算機故障次數2.累積故障時間中位數3.數據處理網絡相關事件（六）

6、實驗室人員的能力滿足要求1.技術人員的差錯率2.非技術人員的差錯率3. 是否對實驗室工作人員定期進行培訓（七）實驗室的成本效益比科學合理1.是否達到既定的合理的利潤目標2.增加收費的檢驗項目業務量3.達到財政預算目標（八）實驗室廢物處理符合規范要求1.實驗室廢物處理是否嚴格遵守醫療廢物管理條例附錄1.分析前質量指標分析前質量指標質量指標指標的定義單位（一）檢驗項目的申請是否適當有效1.醫囑錄入錯誤率注：醫囑錄入錯誤包括因不易辨識等原因導致的錄入錯誤，未錄入和錄入了的未下醫囑等。該時期內錄入錯誤的醫囑數某時期內醫囑總數%2.申請醫生的身份不明確率注：身份不明確是指檢驗申請單上無申請醫生的性能或工

7、作號。該時期內無醫生標識的申請數某時期內申請總數%3.申請科室信息錯誤率注：科室信息錯誤是指住院患者的申請中缺乏其病房信息，或者是門診患者缺乏就診科室的信息。該時期內科室信息錯誤的申請數某時期內申請總數%4.申請不易識別率注：指申請單中不容易辨認檢驗項目信息或者患者信息等其他信息，此情況常出現在手寫申請單中。該時期內不易識別的申請數某時期內申請總數%5.申請單上患者信息錯誤率注：患者信息錯誤是指患者的姓名、年齡、病歷號等基本信息錯誤，常為輸入或者記錄錯誤。該時期內患者信息錯誤的申請數某時期內申請總數%（二）患者和標本信息識別1.住院患者腕帶標識錯誤率注：標識錯誤是指沒有腕帶，腕帶信息錯誤或數據

8、丟失。該時期內腕帶錯誤的住院患者數某時期內住院患者總數%2.未貼標簽的標本率注：此處的標簽是指貼在采樣容器之外的識別該標本信息唯一的標識。該時期內未貼標簽的標本數某時期內送檢標本總數%3標簽信息錯誤率注：標簽信息錯誤是指患者的基本信息、采樣時間、標本類型等信息錯誤。該時期內標簽錯誤的標本數某時期內送檢標本總數%4.標簽信息不完整率注：標簽信息部完整是指該標簽缺乏患者姓名、年齡、病史、病房號、標本類型等基本信息。該時期內標簽信息不全的標本數某時期內送檢標本總數%（三）采集標本的操作符合規范要求1.住院患者采血申請未受理率注：此處是下了采血醫囑但未對住院患者進行采血的情況。該時期內未受理的住院患者

9、采血申請數某時期內住院患者采血申請總數%2.門診患者采血申請未受理率注：此處是下了采血醫囑但未對門診患者進行采血的情況。該時期內未受理的門診患者采血申請數某時期內門診患者采血申請總數%3.壓脈帶和持針器的污染率注：此處是指被血液或者其他體液污染導致潛在傳染風險的情況。該時期內污染的壓脈帶/持針器數某時期內使用的壓脈帶/持針器總數%4.每次采血中的采血人員被針刺的次數10000次采血中采血人員被針刺的次數10000%5.重新采集的標本數注：由于標本量不足、凝血、溶血、采樣時間不正確等各種原因導致的標本不合格而需要重新采集。 一個季度中重新采集的標本總數%6.采樣時間錯誤的標本率注：最佳的采樣時間

10、取決于標本本身，例如應該在AMI發作4-6小時內采樣做心急肌鈣蛋白檢驗。該時期內采樣時間錯誤的標本數某時期內采集的標本總數%7.采集量不足的標本率注：每種標本所需要的量取決于檢驗項目本身，不足的定義在每個實驗室中可能不同。該時期內采樣量不足的標本數某時期內的標本總數%8.采集標本類型錯誤率注：此處是采集標本的類型與檢驗申請不同，例如應該采集關節腔液的，結果采集為尿液。該時期內采樣類型錯誤的標本數某時期內的標本總數%9.采集標本的容器錯誤率注：例如使用錯誤的抗凝劑采血管做血液檢驗或者細菌培養時未采用無菌容器。該時期內采樣容器錯誤的標本數某時期內的標本總數%10.住院患者采血成功率注：此處成功的定

11、義為能獲取適合足量的標本。該時期內住院患者采血成功數某時期內住院患者采血總數%11.血培養污染率注：污染常解釋為血培養中存在多種微生物。該時期內污染的血培養數某時期內血培養總數%12.未采集到的標本率注：由于患者未到、患者身體狀況不宜采集或者采集技術問題導致沒有采集到需要的標本。該時期內未采集標本數某時期內醫囑要求采集的標本總數%13.患者信息錄入錯誤率注：在沒有條形碼而需要手工錄入的情況下，將患者姓名、年齡、病房號、病歷號等信息錄入錯誤。該時期內錄入錯誤的患者信息數某時期內錄入的患者信息總數%（四）標本運輸與接收1.運輸的標本量不足率注：此處專指因運輸過程導致的標本量不足，例如在運輸因震蕩導

12、致標本灑出等。該時期內運輸的標本量不足數某時期運輸的標本總數%2.血液檢驗凝血標本拒收率注：未用抗凝劑或抗凝劑比例不正確等原因導致的血液檢驗標本凝血。該時期內凝血的血液檢驗標本數某時期血液檢驗標本總數%3.生化檢驗凝血標本拒收率注：需要抗凝的生化標本中凝血的標本所占的比例。該時期內凝血的生化檢驗標本數某時期需要抗凝的生化檢驗標本總數%4.血液檢驗溶血標本拒收率注：此處指嚴重溶血干擾血液檢驗結果的標本。該時期內溶血的血液檢驗標本數某時期血液檢驗標本總數%5.生化檢驗溶血標本拒收率注：此處指嚴重溶血干擾生化檢驗結果的標本。該時期內溶血的生化檢驗標本數某時期生化檢驗標本總數%6.運輸途中丟失的標本率

13、注：各種原因導致的標本在運輸途中丟失的情況。該時期內丟失的標本數某時期運輸的標本總數%7.運輸途中損壞的標本容器率注：運輸途中各種原因導致容器破損難以補救的情況。該時期內容器破損的標本數某時期運輸的標本總數%8.脂血的標本率注：嚴重脂血干擾檢驗的情況。該時期內脂血的標本數某時期血液標本總數%9.運輸時間不合理的標本率注：合理的標本運輸時間取決于標本本身，例如血氣分析應該立即送檢，而尿液采集后的2個小時內應送檢分析。該時期內運輸時間不合理的標本數某時期運輸的標本總數%2.分析中質量指標分析中質量指標質量指標指標的定義單位1.不精密度注：精密度是指在規定條件下，獨立測試結果間的不一致的程度。以變異

14、系數(CV)來表示。CV=標準差均值×100% %2.系統誤差注：在固定條件下多次測定結果的平均值與靶值之差。以偏倚表示。偏倚%=平均值靶值靶值×100% %3.總誤差注：單次結果與靶值之差。總誤差=單次結果靶值靶值×100% %4.能力驗證結果可接收性注：此項指標為通過能力驗證(PT)的結果的百分率。 該年內通過PT的結果數某年內參加PT的結果總數 %5. 實驗室信息系統是否安全注：此為定性指標。6.是否通過實驗室安全審核注：此為定性指標。7.是否通過實驗室內部技術審核注：此為定性指標。3.分析后質量指標分析后質量指標質量指標指標的定義單位（一）結果報告及時性1

15、.常規生化的報告周轉時間(TAT)注： 此處的TAT是指從實驗室接收到標本到發放報告的時間。某時期內某個常規生化檢驗項目或者某個生化組合的所有標本TAT的中位數分鐘2. 常規血液及臨檢的報告周轉時間(TAT)注：此處的TAT是指從實驗室接收到標本到發放報告的時間。某時期內某個常規血液或臨檢檢驗項目或者某個檢驗組合的所有標本TAT的中位數分鐘3. 急診生化的報告周轉時間(TAT)注：此處的TAT是指從實驗室接收到標本到發放報告的時間。某時期內某個急診生化檢驗項目或者某個檢驗組合的所有標本TAT的中位數分鐘4. 急診血液及臨檢的報告周轉時間(TAT)注：此處的TAT是指從實驗室接收到標本到發放報告

16、的時間。某時期內某個急診血液或臨檢檢驗項目或者某個檢驗組合的所有標本TAT的中位數分鐘5.報告運輸時間是否符合規定標準注：報告運輸時間是指從實驗室發放報告到臨床或患者獲取報告之間的時間。某時期內某檢驗項目或組合所有報告運輸時間的中位數分鐘（二）結果報告正確有效1.未進行檢驗的申請標本占總申請標本的百分數注： 特指因各種原因導致未對申請標本進行檢驗的情況。該時期內未進行檢驗的申請標本某時期內申請標本總數%2.未申請的已檢驗標本占檢驗標本的百分數注：特指檢驗了未申請標本的情況。 該時期內已檢驗的未申請標本數某時期內檢驗標本總數%3.報告是否能被正確的醫生所獲取注： 正確的醫生是指發送檢驗醫囑的醫生

17、。該時期內被正確的醫生所獲得的報告數某時期內發放的報告總數%4.門診部門領取的報告占總報告的百分數注： 門診報告一般由患者獲取。該時期內領取的報門診告數某時期內發放的門診報告總數%5.報告的錯誤數注： 指結果發放之后所發現的錯誤，例如實驗結果不爭取、參考區間不爭取、病房信息錯誤等。一個季度中實驗室所檢出的某專業或者所有專業的報告錯誤數。6.住院患者結果的可得性注： 指在該醫院或實驗室規定的結果可得時間內獲得的住院患者結果。該時期內住院患者結果可得數某時期內住院患者檢驗申請數%7.紙張結果與電子醫療記錄的核對驗證注： 以紙張結果和電子記錄之間的一致性來表示。核對某時期內紙張結果與電子醫療記錄的一

18、致性(%)%（三）危急值報告及時有效1.住院患者危急值報告的及時性注：以發現住院患者危急值之后報告給臨床相關人員所用的時間來表示。住院患者危急值報告時間的中位數分鐘2.門診患者危急值報告的及時性注：以發現門診患者危急值之后報告給臨床相關人員所用的時間來表示。門診患者危急值報告時間的中位數分鐘3.急診患者危急值報告的及時性注：以發現急診患者危急值之后報告給臨床相關人員所用的時間來表示。急診患者危急值報告時間的中位數分鐘4.住院患者危急值報告的有效性注： 以危急值結果中報告給相關人員的報告所占比例來表示。該時期內報告給臨床的住院患者危急值數某時期內住院患者危急值發生數%5.門診患者危急值報告的有效

19、性注：以危急值結果中報告給相關人員的報告所占比例來表示。該時期內報告給門診的住院患者危急值數某時期內門診患者危急值發生數%6.急診患者危急值報告的有效性注：以危急值結果中報告給相關人員的報告所占比例來表示。該時期內報告給急診的住院患者危急值數某時期內急診患者危急值發生數%7.危急值記錄應定期回讀核對注： 以實驗室危急值記錄與臨床危急值記錄一致性來表示。實驗室危急值記錄與臨床危急值記錄的一致率%（四）患者與臨床醫生對實驗室服務滿意1.患者對采血服務的滿意度注：通過問卷調查形式來獲得。以百分率表示。對采血滿意的換數調查的患者總數%2.臨床對實驗室服務的滿意度注： 指臨床對實驗室TAT、結果可得性和溝通等各方面滿意的百分率。對實驗室服務滿意的臨床醫生或和護士數調查的臨床醫生或和護士總數%3.檢驗賬單