1、減肥顧客登記表正式版減肥顧客登記表姓名性別年齡職業(yè)地址聯(lián)系接受治療時間減肥前身體相關(guān)數(shù)據(jù)表身高cm胃圍cm腰圍cm臀圍cm脂肪含量%BMI基礎(chǔ)代謝率體重kg左大腿右大腿左大臂右大臂重點部位其他減肥前肥胖原因咨詢表咨詢內(nèi)容重點部位飲食情況早：午：晚：睡眠情況良好一般較差精神狀況良好一般較差飲食結(jié)構(gòu)甜食、零食、米飯、面食、蔬菜、水果、肉類、海鮮、飲料、啤酒月經(jīng)情況正常 不正常 特殊：排便情況便秘正常 稀便遺傳因素雙親單親沒有肥胖發(fā)生時間兒童期 青春期 產(chǎn)后期中年期肥胖形成情況長年積累短期積累肺腑器官 病史情況胃腸肝脾腎心臟 內(nèi)分泌 婦科是否接受過減正在接受 半年接受過一年前接受過其他：用過肥可種

2、減肥方式藥物 儀器 針灸 運動 其它方式：美體師 意見肥 胖 類 型減 肥 方 法肥胖原因 及肥胖史：減肥后身體相關(guān)數(shù)據(jù)表身高胃圍腰圍臀圍脂肪量BMI基礎(chǔ)代謝率體重左大腿右大腿左大臂右大臂重點部位其他美體師:美體建議：減肥期間體重變化表及自檢日期體重尺寸當(dāng)次理療情況飲食時間理療師顧客簽字備注減肥期間請嚴(yán)格按照美體師知道去做，否則影響減肥效果。體檢日期：編號：體檢登記表姓名：性別：口 1、男口 2、女出生日期：年月日聯(lián)系 ：職業(yè)：口 1、腦力勞動為主口 2、體力勞動為主口 3、離退人員口 4、其他：一、個人史1、吸煙史：口 1、無口 2、有年；平均每天吸煙支數(shù)：支 /天2、飲酒：口 1、否口 2

3、、偶飲口 3、經(jīng)常：年，飲酒頻率及酒量：3、運動：口 1、偶爾、或不運動口 2、常有，每周運動時間：運動方式：4、飲食規(guī)律：口 1、是口 2、否。口味：重，淡，甜食其他：其他飲食習(xí)慣：肉食為主，素食： 1、口是：全素，蛋奶素 2、否5、 睡眠充足：口 1、是口 2、否，每日最多能睡小時，入睡困難夢多、易驚醒早醒6、 精神、情緒：口 1、精神緊張、壓力大 口 2、急躁、易怒 口 3、心境低落、意志消沉二、健康信息1 、主訴及現(xiàn)病史：2、既往病史：口 1、高血壓口 2、糖尿病口 3、冠心病口 4、高脂血癥口 5、痛風(fēng)或高尿酸血癥 6、腦卒中口 7、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘口8、帕金森病口 9、骨

4、質(zhì)疏松癥 10、頸椎病、腰腿痛 11、其他：3、家族史：口 1、無口 2、有，說明：三、重要體征：血壓：脈搏或心率：身高：體重：體質(zhì)指數(shù) BMI：四、其他TMT健康評估申明TMT健康評估權(quán)TMT健康評估是通過紅外掃描，對您身體健康狀況進(jìn)行客觀的綜合評價，并為您提供個性化健康保健建議。 作為疾病預(yù)警和健康篩查的一種手段，不構(gòu)成臨床診斷意見。受檢者簽名：TMT評估記錄表中醫(yī)熱源天突區(qū)檀中穴腎及命門：左右上焦：肺 心 中焦：肝膽 脾胃 小腸下焦：左大腸右大腸小腹中醫(yī)評測淋巴結(jié)熱源頜下淋巴結(jié)：口左口右鎖骨上窩淋巴結(jié)：口左口右腋下淋巴結(jié)：口左口右腹股溝淋巴結(jié)：口左口右頭面部及口腔頸部視疲勞眼底動脈硬化屈

5、光不正、視力不對稱青光眼白內(nèi)障聽力下降中耳炎鼻竇炎或鼻炎牙齦、牙周及口腔炎癥咽喉炎甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺熱代謝值偏高睡眠質(zhì)量差睡眠不足學(xué)習(xí)或工作壓力大，思慮重植物神經(jīng)功能紊亂呼吸系統(tǒng)上呼吸道感染肺污染氣管-支氣管炎肺炎肺部重大疾病預(yù)警乳腺乳腺增生癥 乳腺纖維瘤哺乳期乳腺乳腺擴張癥 乳腺重大疾病預(yù)警心腦血管系統(tǒng)末梢循環(huán)差 肢體供血不足咼血壓咼血壓傾向咼脂血癥血脂偏咼咼黏血癥血黏度偏咼心肌供血不足陳舊性心梗心臟支架或搭橋術(shù)后腦供血不足腦梗傾向腔隙性腦梗偏頭痛腦血管痙攣腦中風(fēng)預(yù)警消化系統(tǒng)食管炎胃區(qū)炎性反應(yīng)慢性胃炎消化性腸潰瘍胃寒胃下垂肝負(fù)荷重脂肪肝肝細(xì)胞損傷肝囊腫肝血管瘤肝硬化肝重大疾病預(yù)警膽囊炎膽囊息肉

6、膽結(jié)石胰腺炎腸功能紊亂、腸炎慢性結(jié)腸炎痔瘡直腸 肛周炎口泌尿系統(tǒng)腎結(jié)石腎結(jié)晶腎區(qū)炎性反應(yīng)輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石膀胱炎尿道炎男性生殖系統(tǒng)前列腺增生前列腺鈣化前列腺炎外生殖器炎癥口女性生殖系統(tǒng)宮頸炎宮頸息肉子宮肌瘤附件炎卵巢囊腫宮頸、或子宮重大疾病預(yù)警盆腔炎陰道炎老年性陰道炎口運動、骨骼系統(tǒng)頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎骨質(zhì)增生（退行性變）頸肌疲勞肩周炎腰椎骨質(zhì)增生（退行性變）腰椎間盤突出腰肌勞損髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死 陳舊性髖關(guān)節(jié)損傷膝關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)陳舊性損傷足、踝關(guān)節(jié)炎下肢靜脈曲張免疫、內(nèi)分泌代謝糖尿病傾向痛風(fēng)傾向免疫力下降內(nèi)分泌功能失調(diào)維生素缺乏營養(yǎng)不良過 敏體質(zhì)腦垂體瘤口重點提示評估醫(yī)師：評估日期蓉兒美容美

7、體顧客檔案登記表年齢體JR職業(yè)聯(lián)系電話通譏地址愛好皮膚性質(zhì)現(xiàn)用品牌出生日期婚姻狀況女人數(shù)得到木店咨訊來源路過H詢皮肽狀態(tài)皮膚類型眼部悄況思化原因色執(zhí)原削坷褐斑免疫信號第階段第:階段第三階段第四階段犖喘護(hù) 訊! 頂1.1皮朕丫長機能哀退保養(yǎng)不肖光老化缺少營養(yǎng)缺少水分口代謝吸收能力弱內(nèi)分泌 服用跖物懷孕遺傳紫外線照射過度化妝甜不為做過換膚口未 匚L姓 名性 中性 混合性 敏感 耳它（總化 過敏 暗堆 色斑）卸妝潔面化妝水打底（魁膚）眼部（露狀霜狀膠狀）糅華（類口補水） 安瓶（董口補水）乳液日霜晩希防曬隔離粉底防曬加強膜風(fēng) 寒 特 濕 口火 淤 郁 經(jīng)絡(luò)取眼皮 單加皮 眼袋黑眼圈他尾紋 細(xì)紋眼角卜垂

8、親友介紹UDM傳單 媒體口其他與直實年齡成上比比貞-實年齡大比真實年齡小Z）松弛口有細(xì)鐵毛幾粗犬 無允澤 黑頭粉刺 色斑 缺氧 故感紅血絲丘疹 疤痕使用護(hù)膚品牌TUWWffi 養(yǎng)品過敏原因皮朕抵扛力|唧:地址暗搶原因全面斑口云狀斑塊狀斑辭斑口真皮斑孕斑雀斑蝴蝶斑眩 瘡 痣 癢可i蔚口偶 按51 煩燥 腫 脹 慌 悸失眠 抽筋芙容院護(hù)狀頊I注意事項 護(hù)膚想達(dá)到的效果（顧玄城遺傳 食物 季毎保養(yǎng)不幷 化妝昭使用不幷 缺水 外界刺激 對香料神粘過敏換季時皮膚過敏口換傑兼晶時易疥敬8小時以F正常（231007： 00） 經(jīng)常膵不好、芬繆 疲倦細(xì)繭感染清沽不秩 保養(yǎng)不十內(nèi)分泌失調(diào) 遺傳體內(nèi)時題蓉兒美容美體護(hù)理記錄表日期項目余額美容師顧客簽字備注會議登記表會議時間月日通知 單位登記 人員時分登記 時間會議名稱會議地點參會人員會議要求備注會議登記表會議時