1、急診科2016年第三季度護理質管總結一、科室季度工作開展情況（一）檢查人員：職能科室、夜查護士長、三級質控組、二級質控組、一級質控組（二）檢查時間：2016年7月1日2016年9月30日（三）檢查方法：科室質控小組每月從病區管理、臨床護理服務、消毒隔離、護理安全管理、急診門診五個方面進行質控檢查，采取訪談、現場查看、查閱資料等方式。（四）檢查標準：東營市人民醫院護理管理質量考核細則（五）急診科第三季度護理質控指標完成情況見表1：表1 第三季度質控指標完成情況指標名稱樣本例數合格例數完成情況目標值急救物品完好率200200100%100%儀器設備操作合格率2424100%95%患者身份識別方式正

2、確率807998%95%重點環節交接落實率858397%95%危重患者風險評估率-95%高危患者壓瘡風險評估符合率11100%95%高危患者跌倒/墜床風險評估符合率1616100%95%患者有效投訴0000預檢分診正確率132281293297%90%二、存在的問題（一）總體情況2016年第三季度共檢查5446條項目，存在問題84項，不合格率為1.5%，其中：1.臨床護理檢查1693條項目，存在問題43項，不合格率為2.5%。2.病區管理檢查1317條項目，存在問題13項，不合格率為1.0%。3.護理安全管理檢查2304條項目，存在問題23項，不合格率為1.0%。4.急診門診檢查132條項目，

3、存在問題5項，不合格率為3.7%。5.第三季度無不良事件發生。6.第三季度無輸血病例。7.第三季度壓瘡評估高危患者1例，均未發生院內壓瘡。8.第三季度跌倒/墜床統計：評估高危患者16人，無跌倒/墜床發生。（二）第三季度一級質控檢查問題清單表2 臨床護理服務質控問題清單一級項目二級項目三級項目問題頻次問題總頻次檢查總頻次不合格率臨床護理服務病情觀察對患者檢查陽性結果不清楚4137331.7%責任護士對患者現存主要問題掌握不全面2對患者病情不熟悉3責任護士不知曉懸掛跌倒墜床標識的標準3交班內容不全面1護理措施落實護士處理醫囑后未能及時簽名4135482.3%未及時告知患者治療的目的及注意事項3留觀

4、患者未佩戴腕帶5配藥后未及時簽字1健康教育留觀患者不知曉責任護士6132724.7%患者不知曉所用藥物的常見不良反應3責任護士未告知患者用藥期間注意事項2急性胃腸炎患者對飲食種類不知曉2護理文書臨時醫囑處理執行后未簽名，評估單未簽字 2/131003.0%生活照顧床單位不整潔11402.5%圖1 臨床護理服務二級項目不合格率對比圖表3 病區管理質控問題清單一級項目二級項目三級項目問題頻次問題總頻次檢查總頻次不合格率病區管理環境管理清創室地面不清潔2111774.2%未及時更換污染的床單5使用后的一次性換藥包未及時丟棄4病區安全搶救室衛生間地面有積水117960.1%儀器設備搶救室呼吸機無操作流

5、程圖113440.2%圖2 病區管理二級項目不合格率對比圖表4 護理安全管理質控問題清單一級項目二級項目三級項目問題頻次問題總頻次檢查總頻次不合格率護理安全管理查對 流程住院病人佩戴腕帶不規范4119001.2%治療卡打印后未經雙人核對4治療卡黏貼不規范3重點環節交接住院病人進行交接時對交接內容重點不突出2813200.6%綠色通道病人住院后未及時補辦住院證2搶救室患者靜脈輸注藥物與治療卡信息不符1患者入院交接記錄單填寫不規范2搶救時患者留置針未標識穿刺時間1不良事件對不良事件網絡值班的登錄方式掌握不好12248.3%對不同級別不良事件的上報時限掌握不好1危急值主要存在護士對部分危急值項目掌握

6、不牢固22603.3%圖3 護理安全管理二級項目不合格率對比圖表5 急診門診質控問題清單一級項目二級項目三級項目問題頻次問題總頻次檢查總頻次不合格率急診門診院前急救8W120救護車醫療倉地面衛生不清潔151323.7%8W120救護車氣管插管外包裝破損12號、3號出診箱內藥品（地塞米松）標識不清楚biabiaoshibuqingchu 11號、2號出診箱內4支654-2標識不清楚11號出診箱內1支葡萄糖酸鈣標識不清楚1（三）第三季度二、三級質控檢查、夜查及職能科室檢查表6 二、三級質控、夜查及職能科室檢查問題清單質控組存在問題三級質控1.護士給患者佩戴腕帶時未執行雙人核對。2一名護士對“三查九

7、対”內容會打不全。3.三臺監護儀無“完好”牌。4.護士對急救藥品相關知識掌握不好。5.皮試液無標識。夜查1. 一瓶胰島素無開啟日期和時間。2.2.患者泵入胰島素的泵管上未注明日期和時間。職能科室未發現問題三、原因分析通過結合科室質控指標完成情況、圖1、2、3、4二級項目不合格率對比圖以及發現的具體存在問題，小組成員經討論指出第三季度重點存在問題是腕帶管理、環境管理、院前急救三個方面，問題主要原因進行分析如下：（一）腕帶管理1.對留觀患者佩戴腕帶問題，尤其病情較輕者重視不足。2.患者留觀時間短。3.對腕帶佩戴流程的重要性認識不足。4.腕帶佩戴流程培訓效果不好。（二）重點環節交接1.住院證雖蓋綠色

8、通道但交給病人家屬辦理，延誤辦理時間。2.病人家屬需要辦理的事情較多，延誤辦理時間。3.醫護人員對綠色通道病人的處置流程不規范。 (三)環境管理1.轉運床歸還時分診人員未及時發現有血跡或發現后因工作忙碌未及時擦拭。2.轉運床歸還時無明確責任人重點檢查。3.特殊病人院感防護措施不到位。4.保潔人員打掃不及時。5.護士長未落實對保潔員的監督。（四）院前急救1.對藥品檢查次數多、摩擦大。2.對藥品的摩擦問題不夠重視。3.藥品使用頻率低。四、整改措施(一)腕帶管理1.嚴格執行急診患者留觀制度。2.搶救區患者在留觀前由搶救區護士負責給患者佩戴腕帶；門診患者留觀后由留觀區護士負責給患者佩戴腕帶（晨會交班時

9、連續四天由李艷花護士長傳達給值班人員）。3.李艷花護士長負責聯系信息中心盡快實現腕帶管理信息化。4.自10.10起連續四天由李艷花護士長和各小組組長在晨會交班結束后現場演示腕帶佩戴流程，四天后由護士長抽查。5.質控小組成員檢查各組人員腕帶佩戴流程，每人查2人次，每月共查14人次/人，檢查完后月底交給馬艷曲。6.護士長日常抽查，發現不合格者扣5分，與績效掛鉤。(二)環境管理1.加強對轉運床的管理，7月份對所有轉運床進行編號，明確分診護士重點關注對轉運床的清潔整理。2.對特殊患者（尤其是外傷病人）在使用轉運床前可加鋪一次性床單于受傷部位，充分做好防護措施。3.護士長10月份重點加強對平車的檢查。4.護士長加強對保潔人員的監督管理，有污跡時督促其及時清理。(三)重點環節