1、中國石油天然氣集團公司版權所有枯井枯井？炊事員張某在食品加工過程中，左炊事員張某在食品加工過程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉到炊事班其手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉到炊事班其他崗位工作。他崗位工作。 例如：例如：井監王某上車取炮線時，因炮線堆壓，拽井監王某上車取炮線時，因炮線堆壓，拽拉時用力過大，不小心向后摔倒，導致右小腿碰破出拉時用力過大，不小心向后摔倒，導致右小腿碰破出血，經隊醫處理，次日進行正常作業。血，經隊醫處理，次日進行正常作業。 是指傷員僅需現場一般性處理，且不影響下一班是指傷員僅需現場一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。次工作的情況。某隊員工路經監督營房車車時，由于某隊

2、員工路經監督營房車車時，由于當時風大，突然從營房車頂掉下一個小型衛星當時風大，突然從營房車頂掉下一個小型衛星接收器，砸在其身旁接收器，砸在其身旁一米開外的地方，但一米開外的地方，但未造成損傷。未造成損傷。 事件現場有關人員事件現場有關人員 現場負責人現場負責人（直接領導）（直接領導）立即進行立即進行應急處置應急處置立即報告立即報告本規定由集團公司安全環保部負責解釋。本規定由集團公司安全環保部負責解釋。本規定自本規定自 年年 月月 日起施行。日起施行。 從上述的邏輯分析樹中可以看出，造成拖布卷軸事件的從上述的邏輯分析樹中可以看出，造成拖布卷軸事件的發生，主要有以下三方面的原因：發生，主要有以下三

3、方面的原因：事件邏輯分析樹事件邏輯分析樹人被砸傷人被砸傷副鉤脫落副鉤脫落人站在吊臂人站在吊臂正前方正前方人站在離被人站在離被吊管排架米吊管排架米處處鋼絲斷鋼絲斷證證據據碰定滑輪碰定滑輪起鉤起鉤起鉤過高起鉤過高無限位器無限位器司機未觀司機未觀察到察到入場前未入場前未檢查車檢查車項目部沒有確項目部沒有確認承包方的車認承包方的車作業前未檢作業前未檢查查承包方選擇和管承包方選擇和管理程序缺失理程序缺失未執行起重未執行起重作業程序作業程序？未審核未審核未意識到危未意識到危險區險區起鉤時轉吊起鉤時轉吊臂臂未執行操作未執行操作程序程序指揮人未監指揮人未監護到護到培訓？培訓？培訓？培訓？由于由于現場照片現場照

4、片證證據據司機自述司機自述1 12 23 34 4司機經驗不足司機經驗不足司機有情緒司機有情緒0909年年4 4月首次取證月首次取證司機自述對工資待遇不滿司機自述對工資待遇不滿5 5證證據據事故現場示意圖事故現場示意圖2m定滑輪垂心事故現場照片事故現場照片副鉤鋼絲繩斷裂處副鉤鋼絲繩斷裂處事故現場照片事故現場照片 （1 1）起重機司機）起重機司機20092009年年4 4月月1 1日首次取得起日首次取得起重機械操作證。但缺乏實際經驗，在作業過重機械操作證。但缺乏實際經驗，在作業過程中，違反起重作業安全技術規程，收副鉤程中，違反起重作業安全技術規程，收副鉤的同時旋轉吊臂，并且未觀察副鉤的起升高的同

5、時旋轉吊臂，并且未觀察副鉤的起升高度，起升速度過快導致沖頂事故。度，起升速度過快導致沖頂事故。 （2 2）起重機指揮缺乏對吊車安全裝置（起）起重機指揮缺乏對吊車安全裝置（起升高度限位器）進行檢查確認的基本常識，升高度限位器）進行檢查確認的基本常識，在指揮過程中沒有確認作業區域是否安全。在指揮過程中沒有確認作業區域是否安全。 （3 3）傷者（司索人員），在進行司索捆綁）傷者（司索人員），在進行司索捆綁時沒有意識到自己站位在危險區域。時沒有意識到自己站位在危險區域。 3 3、公司二級單位和項目部應定期組織包含起重、公司二級單位和項目部應定期組織包含起重機作業程序相關要求的機作業程序相關要求的HSE

6、HSE審核。審核。 負責部門：二級單位、項目部，每月一次。負責部門：二級單位、項目部，每月一次。 4 4、應制訂承包商管理程序，選擇承包商時應組、應制訂承包商管理程序，選擇承包商時應組織具備相應能力的人員對承包商進行第二方審核?？椌邆湎鄳芰Φ娜藛T對承包商進行第二方審核。 負責部門：企業計劃部，協助部門：質量安全負責部門：企業計劃部，協助部門：質量安全環保部，環保部，1111月月3030日完成。日完成。 5 5、在公司內部培養吊裝專家，為進一步在作業、在公司內部培養吊裝專家，為進一步在作業現場實施吊裝作業內部培訓提供人力資源保障?，F場實施吊裝作業內部培訓提供人力資源保障。 負責部門：勞動工資部，負責部門：勞動工資部，1212月月3030日完成。日完成。 6 6、加大吊裝作業培訓力度，作業現場相關人員、加大吊裝作業培訓力度，作業現場相關人員必須經過吊裝作業內部培訓。必須經過吊裝作業內部培訓。 負責部門：勞動工資部，負責部門：勞動工資部，1212月月3030日完成。日完成。1死亡死亡30損工事件損工事件300醫療事件醫療事件30,0