1、.1 后循環(huán)缺血的護(hù)理后循環(huán)缺血的護(hù)理Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （專家共識）（專家共識） .2誤區(qū)：誤區(qū)：頭暈頭暈/眩暈眩暈 椎基底動脈供血椎基底動脈供血 不足（不足（VBI） 頸椎病頸椎病.3一一.背景背景(Background)n后循環(huán)后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓

2、。髓。.4n后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的約占缺血性卒中的20%。.5n隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足頸動脈供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。.6nPCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。見的情況。.7n后循環(huán)缺血的

3、最主要機(jī)制是栓塞。后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。.8n雖然頭暈和眩暈是雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。.9n3后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義nPCI:后循環(huán)的后循環(huán)的TIA/腦梗死。腦梗死。n同義詞同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)后循環(huán)TIA與腦梗死與腦梗死 椎基底動脈疾病椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。.10二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素n1PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：n（1） 動脈

4、粥樣硬化動脈粥樣硬化是是PCI最主要的血管病理基最主要的血管病理基礎(chǔ)。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。礎(chǔ)。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。.11n（2） 栓塞是栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，的最常見發(fā)病機(jī)制，約占約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。.12n（3） 穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)

5、于橋腦、中腦和丘腦。腦和丘腦。.13nPCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動脈夾層、偏頭少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。染、自身免疫性病等。.14n2. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）nPCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖等）

6、、肥胖n高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。癥、口服避孕藥等。.15n3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。的主要危險(xiǎn)因素。.16n因?yàn)椋阂驗(yàn)椋篜CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。化

7、，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大.17n病理研究證明病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大.18頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈頭暈/眩暈并非眩暈

8、并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化化絕大多數(shù)頭暈絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性眩暈的病因是非血管性的的.19三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷n1.1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)n腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此床表現(xiàn)。因此PCIPCI的

9、臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。形式，臨床識別較難。.20n癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。n體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、HornerHorner綜合征等。綜合征等。n特征：特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表一側(cè)腦神

10、經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)。現(xiàn)。PCIPCI常見臨床癥狀：常見臨床癥狀：.21nTIATIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、綜合征、WeberWeber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動性卒中、共濟(jì)失調(diào)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙輕偏癱、構(gòu)音障礙- -拙手綜合征、純感覺性卒中拙手綜合征、純感覺性卒中等）。等）。常見的常見的PCIPCI類型類型.22n2.2. 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)

11、的非一腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的PCIPCI呈現(xiàn)為交叉呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。或體征。.23n不到不到1%1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由很少由PCIPCI所致。

12、所致。 NEMC-PCRNEMC-PCR等研究證明等研究證明.24n對所有疑為對所有疑為PCIPCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是查，主要是MRIMRI檢查。檢查。DWI-MRIDWI-MRI對急性病變對急性病變最有診斷價(jià)值。最有診斷價(jià)值。.25n急性期：急性期：n對起病對起病3 3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PArt-PA溶栓治療。溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。寬。n對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予

13、以阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d治療。治療。n其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）.26n2.2. 后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）n對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。的防治指南。n鑒于約鑒于約40%40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。.27五五PCIPCI幾個重要認(rèn)識（小

14、結(jié)）幾個重要認(rèn)識（小結(jié)）n1 1 PCIPCI包括后循環(huán)的包括后循環(huán)的TIATIA（即經(jīng)典的即經(jīng)典的VBIVBI）和腦梗死。和腦梗死。n2 2PCIPCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCIPCI的主要病因。的主要病因。n3 3頭暈頭暈/ /眩暈是眩暈是PCIPCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈純的頭暈/ /眩暈極少是眩暈極少是PCIPCI。n4 4轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/ /眩暈的主要病因不是眩暈的主要病因不是PCIPCI。n5 5對對PCIPCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致

15、。的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。 .28病情觀察n1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和 程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。n 2.了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理 能力，生活習(xí)慣。n 3.有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。.29護(hù)理評估1、了解病人眩暈發(fā)作的時(shí)間跟程度。2、了解病人誘發(fā)眩暈的原因，是否被外力撞擊。3、是否出現(xiàn)耳鳴或者復(fù)視的現(xiàn)象。4、生活自理的能力。.30常見護(hù)理問題與相關(guān)因素1、有外傷的危險(xiǎn)；與眩暈、四肢麻木、乏力有關(guān)。2、舒適的改變：頭暈；與腦動脈硬化有關(guān)。3、舒適的改變：惡心、嘔吐；與腦部供血不足有關(guān)。4、焦慮；對疾病的預(yù)后擔(dān)擾。與住院造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 環(huán)境改

16、變有關(guān)。5、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢。與住院造成環(huán)境改變。生活習(xí)慣改變有關(guān)。.31護(hù)理措施：癥狀護(hù)理n1、急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用 冰袋。保持病室安靜，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突然改變體位；改變體位時(shí)，動作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動頭部時(shí)，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。.32n2.監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化 指標(biāo)。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給 予氧氣吸人。意識障礙的護(hù)理：按照意識障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀 應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。.33n病人抽搐時(shí)注意保證病人的安全。應(yīng)

17、用抗凝降纖溶栓藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物 劑量，注意觀察有無出血傾向。靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血 壓變化。癱瘓病人注意保持肢體功能位置。康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練.34一般護(hù)理nl.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。保持病人大便通暢，做好會陰部護(hù)理。給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆 咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必 要時(shí)鼻飼進(jìn)食。.35n2、將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號燈置于床頭，聽到鈴響立即予以答復(fù)。保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時(shí)有人陪伴。加強(qiáng)

18、巡視，必要時(shí)給予幫助。 .36n3、臥床休息，協(xié)助病人滿足其生活需要。病人主訴頭暈時(shí)應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開心的事情，做深呼吸、聽輕音樂等，達(dá)到緩解頭暈的目的。 遵醫(yī)囑用擴(kuò)張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用。.37n4、病人嘔吐時(shí)，用手托住病人頭部，使其增加舒適感。 病人嘔吐完畢后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助病人漱口，更換干凈被服，保持床單整潔、干燥。 遵醫(yī)囑靜脈輸液。 遵醫(yī)囑使用止吐藥。 多巡視觀察病情變化，記錄嘔吐物的量、性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)送檢。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人需要。 .38n5、認(rèn)識到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。加強(qiáng)與病人的語言交流，多與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人的信任感和安全感。多與家屬溝通，取得家屬的合作。說話的速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的疑問。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。.39n6、安排有助于休息、睡眠的環(huán)境。病室內(nèi)溫度適宜，被子厚薄適度。盡量不開床頭燈，可以使用地?zé)簟椭∪俗袷匾郧暗娜胨?xí)慣和方式。有計(jì)劃地安排護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的