1、寶雞市第三人民醫院二甲復審臨床科室應準備的材料 1號文件盒：科室概況 室介紹（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）?？剖抑虚L期發展規劃?？剖颐磕旯ぷ饔媱?；年度工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2014年和2015年。每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書。科室制定的獎懲制度。2號文件盒：技術檔案及相關復印件（執業資格）本科室所有衛生技術人員的執業資格證書、職稱證書、特種專業技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫師名單；擔任各類專業學術委員會職務的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本 交接班記錄必須有交、接班醫師（本院注冊醫師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診

2、斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班。”4號文件盒：疑難病例討論記錄盒 對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見（發言順序）及主持人小結意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應在患者死亡一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經驗教訓的記錄。6號文件盒:術前討論記錄盒應有：寶雞市第三

3、人民醫院術前討論制度術前討論記錄（記錄要求見醫療核心制度）大手術登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒 寶雞市第三人民醫院危急值和重要檢查報告相關規定、危急值報告制度危急值報告制度管理小組危急值報告登記本職能部門的監管記錄科室的持續改進記錄包括培訓記錄、簽名、課件、流程；查登記本、病歷和醫技科室要求一致8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路

4、徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄培訓、簽名、課件以下是4.4.1.14.4.2.1細則要求：1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。 2、按照衛生部外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。3、將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。4、指定部門負責上述工作。（C)明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。（A）1、至少按照衛

5、生部外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。(4)第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T管引流術。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術（TURP）術。(6)第一診斷為腎結石行經皮腎鏡碎石術（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎

6、骨片清除術或骨折復位固定術。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。2、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4、抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程（C)按照衛生部外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求，作為參照路徑，醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節所列的五個單病種。（A)）9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工程流程，并讓醫務人員充分知

7、曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員上報不良事件。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對的持續改進。（2）上級下發的相關文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監管記錄（6）科室的持續改進記錄培訓、簽名、課件10號文件盒：質控與質控小組活動記錄盒質控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫療管理、病案管理、醫療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求1、管理制度2、小組職責3、小組組織成員及分工4、工作計劃5、培訓內容簽到6、活動記錄7、對應職能科室監管8、評價整

8、改每季度一次監管評價、每月小組自評檢查文件夾1：各科室醫療質量管理方案、各科室醫療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫療質控小組、病案質控小組、醫療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內容及簽名文件夾2：質控小組工作記錄本：主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:一、科室每月1次質控會議記錄：包括醫療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。科室每月業務工作開展統計指

9、標記錄以下是4.2.5.2細則要求：（接受質量管理相關技能培訓（C)，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于60%（A)。）支撐材料C1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規范、診療規范。4、進行質量與安全管理培訓與教育（C).支撐材料B1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、

10、反饋。（B)支撐材料A有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（A)二、病歷書寫基本規范，對住院病歷質量實施監控與評價。4.5.6.3細則要求：支撐材料C1、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。2、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4、將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。（C)支撐材料B1、有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。2、職能部門監管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A甲級病歷率90%，無丙級病歷。（A）文件夾

11、4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。另外增加成立以下小組活動：11號文件盒：業務學習培訓登記盒 業務學習記錄本（每月至少兩次，每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內容、主持人、內容、參加人簽字。）12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒科室登記本職能部門的監管記錄科室的持續改進記錄每季度一次整改評估13號文件盒：必備技術指標按照二級綜合醫院等級評審標準（2012版）關于技術項目的要求，進行本科室開展技術項目的統計，要附目錄。14號文件盒：三基培訓與考核 三基培訓及考核記錄（季度一次）。1、三基培訓考核制度2、

12、科內每周學習一次每月考核一次3、內容為學習湖南科學技術出版社編的三基培訓考核試題，科內診療規范，科室應知應會內容等4、全院性考核季度一次15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）預案必須有具體責任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發應急預案及處理程序： 寶雞市第三人民醫院突發事件應急預案、醫療風險預警方案、處理醫療糾紛預案、非醫療因素事故防范預案、非醫療因素事故病員傷情認定制度、醫患溝通制度、事先告知制度。緊急情況下人員替代方案科室根據醫院突發事件應急預案制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫療設施故障等方面。培訓、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程內容：

13、1、全院通用性的急救流程醫務科下發昏迷、休克、心率失常病種急救流程2、本科室主要病種的急救流程17號文件盒：本科室診療規范現用（具體名稱及出版社）診療指南；文件夾：根據該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規范。培訓、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表1、科室各類醫療統計報表（2014年起科室年度報表）。2、前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內容，按年度統計。）19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫院轉發的上級部門文件。文件夾2：醫院所發各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發文件。20號文件盒：本科室規章制度（1）醫療管理規章制度（醫務科統一發給各科）（2）醫務科下發的“病歷

14、書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、發的”抗菌藥物臨床合理應用“手冊等（3）質控記錄本：含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2014年每月至目前質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本（6）2014年至目前質控信息培訓、簽名、課件21號文件盒：科研、教學資料文件夾1：寶雞市第三人民醫院科學技術研究計劃管理方法、關于申報科技成果獎的規定以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發表的論文復印件，并按年度做好分冊目錄。寶雞市第三人民醫院教學制度匯編。對到本科室參加住院醫師規范化培訓、實習醫師輪轉及進修生進修的人員名單進行

15、登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。本科室受醫院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫院會診、本院內會診、派出院外會診的重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫師姓名、職稱。24號文件盒：梯隊建設計劃及繼續教育等科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修

16、、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。25號文件盒：藥物及輸血不良反應登記盒文件夾1：藥物不良反應管理 寶雞市第三人民醫院藥品不良反應報告監察制度。藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、用藥情況（內容包括用藥時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理方法及轉歸，及時上報藥劑科?？股氐墓芾碛涗洷荆?）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）

17、A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄文件2：輸血不良反應管理 寶雞市第三人民醫院臨床用血審核制度、預防控制輸血感染方案輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時

18、間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報檢驗科。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。26號文件盒：醫療技術管理、手術管理文件夾1： 寶雞市第三人民醫院新技術準入、審批制度、新技術新項目監督管理制度、新技術新項目開展安全保障方案、新技術新項目損害處置預案?？剖腋餍录夹g新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫療技術損害處置預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規開展技術為止。文件夾2： 寶雞市第三人民醫院手術分級

19、管理制度、縮短擇期手術前平均住院日的措施；按照手術分級管理制度，對本科室各級醫師能開展的手術項目進行規定；非計劃再次手術管理和控制制度，科室對非計劃再次手術的監測、原因分析及管理記錄。細則4.6.8.3要求支撐材料C1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4、對臨床手術科室醫師與護士培訓。（C)支撐材料B職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。（A）文件夾3：重大手術報告審批制度，科室開

20、展重大手術時上報醫務科及相關領導的審批資料。文件夾4：醫療技術準入管理記錄目錄上級下發的相關文件二類以上技術準入申請書及批準文件科室的一、二、三類技術目錄職能部門的監管記錄科室的持續改進記錄文件夾5：科室各級醫師醫療授權檔案1）目錄2）上級下發的相關文件3）各級醫師醫療授權表4）各級醫師處方授權表5）各級醫師手術授權表6）各級醫師操作授權表7）一類醫療技術授權檔案8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表9）院內授權管理登記（POCT授權名單）10）職能部門的監管記錄11）科室的持續改進記錄27號文件盒：醫院感染與傳染病管理 控相關資料：寶雞市第三人民醫院消毒隔離制度、醫院感染易感

21、人群高危因素監測感染預防措施、醫院感染暴發流行控制措施。感控登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發現時間、依據、報卡人）。文件夾2：傳染病管理 染病相關資料（傳染病防治法、寶雞市第三人民醫院院內傳染病疫情報告制度、傳染病管理制度、近年來暴發流行的各類傳染病診療規范）傳染病登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發現時間、依據、報卡人）。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。感控資料盒目錄見附件二 28號文件盒：醫療安全文件夾1醫療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）；醫療安全管理委員會每季度

22、給科室的反饋。差錯事故登記本要求記錄差錯事故發生的時間、地點、對象、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。文件夾2醫務人員職業安全 保護醫務人員職業安全制度、職業暴露處理程序。寶雞市第三人民醫院職業暴露登記表。4.2.6.1細則要求：1、根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄（C)。定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓，培訓效果明顯。（B)經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規學習文件夾1：國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責。文件夾2：政策法