1、學(xué)生個(gè)別化教育計(jì)劃（ 年 月 年 月）一、學(xué)生基本資料學(xué)生姓名性別出生日期學(xué)校年級班級班級人數(shù)健康狀況主要障礙類別主要障礙程度伴隨障礙鑒定日期鑒定機(jī)構(gòu)父親教育程度職業(yè)年齡聯(lián)系電話母親監(jiān)護(hù)人員姓名聯(lián)系地址聯(lián)系電話家庭狀況說明：共同居住的其他人員、父母婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭學(xué)習(xí)環(huán)境（獨(dú)立的學(xué)習(xí)空間、負(fù)責(zé)教育的人員等）。生長史醫(yī)療史與康復(fù)訓(xùn)練史（會爬、會走、會說話等的時(shí)間與狀況。）（發(fā)現(xiàn)障礙的時(shí)間、主要疾病、就醫(yī)情況、康復(fù)訓(xùn)練等，參見通報(bào)系統(tǒng)。）教育史（學(xué)前教育、小學(xué)教育、初中教育等情況。）二、評估結(jié)果及分析項(xiàng)目子項(xiàng)目評估結(jié)果評估依據(jù)評估日期評估人感知運(yùn)動生活自理認(rèn)知溝通社會適應(yīng)語文數(shù)學(xué)分析優(yōu)勢存

2、在的困難教育建議1）認(rèn)知訓(xùn)練；2）言語與溝通訓(xùn)練；3）感知覺訓(xùn)練；4）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練；5）心理輔導(dǎo)；6）肢體康復(fù)訓(xùn)練；7）精細(xì)動作訓(xùn)練；8）生活自理訓(xùn)練；9） 學(xué)科輔導(dǎo)；10）其他 說明：請根據(jù)兒童的具體需要，選擇或增加評估項(xiàng)目。三、課程安排（一）學(xué)期課程課程類型課程名稱課程目標(biāo)、內(nèi)容的調(diào)整情況教材每周課時(shí)（與普通學(xué)生一起集體教學(xué)、個(gè)別輔導(dǎo)）執(zhí)教教師普通課程特設(shè)課程注1：課程目標(biāo)、內(nèi)容的調(diào)整包括以下幾種情況：1）課程目標(biāo)與課程內(nèi)容與普通課程完全一樣；2）課程內(nèi)容與普通課程完全一樣，課程目標(biāo)降低要求；3）只學(xué)習(xí)普通課程的部分課程內(nèi)容，達(dá)成部分課程目標(biāo)；4）部分課程目標(biāo)、內(nèi)容與普通課程相同，補(bǔ)充部分

3、課程內(nèi)容；5）課程目標(biāo)、課程內(nèi)容與普通課程完全不同。注2：教材如果使用普通學(xué)校教材，請說明第幾冊。（二）該生周課程表四、教育支持與服務(wù)名稱內(nèi)容支持人員注：教育支持與服務(wù)是指學(xué)校為該學(xué)生提供的特殊服務(wù)，如醫(yī)療支持、提供大字課文、校外專業(yè)人員提供的感知運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練等。五、長期目標(biāo)（學(xué)期目標(biāo)）課程/項(xiàng)目 長期目標(biāo)（學(xué)期目標(biāo)）目標(biāo)達(dá)成度（%）評價(jià)方式評價(jià)人說明：1、與普通課程目標(biāo)完全一樣的課程不需要寫長期目標(biāo)與短期目標(biāo)。 2、原則上學(xué)科目標(biāo)的達(dá)成度至少應(yīng)在60%以上，否則需要調(diào)整目標(biāo)。3、長期目標(biāo)的評價(jià)應(yīng)有學(xué)校管理人員參與，應(yīng)附評價(jià)的原始材料。六、短期目標(biāo)課程/項(xiàng)目名稱： 執(zhí)教教師： 長期目標(biāo)（學(xué)期目標(biāo)）短期目標(biāo)學(xué)習(xí)起止日期目標(biāo)達(dá)成度（%）評價(jià)方式評價(jià)人注：根據(jù)實(shí)際的需要，也可以把短期目標(biāo)改為單元目標(biāo)。七、參與制訂個(gè)別化教育計(jì)劃的人員姓 名職務(wù)（身份）姓 名職務(wù)（身份） 學(xué)校負(fù)責(zé)人簽名： 家長簽名： 制訂日期： 修訂日期：說明：1、本電子表格只是提供個(gè)別化教育計(jì)劃的框架，學(xué)校可以在使用過程中對表格的排版、文字格式等進(jìn)行調(diào)整。2、為減輕教師負(fù)擔(dān)，建議使用電子表格。3、建議每個(gè)學(xué)期學(xué)校備案每位隨班就讀學(xué)生的兩份個(gè)別化教育計(jì)劃：1份學(xué)期初制定