1、關于腫瘤患者止吐藥的合理應用第一頁，共64頁幻燈片病 例 1v患者：楊XX，女，40歲，“全身紫癜，牙齦出血2+天”入院v診斷：急性髓細胞白血病M6型v醫囑：第一療程IDA方案化療 去甲氧柔紅霉素 20mg ivgtt Qd D1 去甲氧柔紅霉素 10mg ivgtt Qd D23 阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D17 未用止吐藥物v化療后，患者出現惡心，嘔吐數次，查電解質，K 2.0mmol/L 第二頁，共64頁幻燈片病 例 2v患者，韓XX，男，24歲，“間斷發熱10天，頭痛7天”入院，體表面積1.5m2v診斷：急性髓細胞白血病M2型v醫囑：阿糖胞苷 1200mg ivgtt Q

2、d 托烷司瓊 5mg ivgtt Qd D17 胃復安 10mg im bid D17 地塞米松 5mg im 化療前 D17v患者未發生惡心嘔吐 第三頁，共64頁幻燈片引發思考v是不是所有的化療患者都需要使用止吐藥么？v如果要用，止吐藥這么多，我們該如何選擇？v選擇好了藥物，何時、怎么使用藥物？第四頁，共64頁幻燈片內容提要v引發嘔吐的機制v放、化療所致嘔吐的分類v常用止吐藥物簡介v止吐藥物的合理使用及病案分析第五頁，共64頁幻燈片引發嘔吐的機制第六頁，共64頁幻燈片嘔吐的定義v嘔吐是因位于延髓背外側網狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發出命令使胃幽門收縮，胃底部、賁門及食管擴張產生胃的逆蠕動，同

3、時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內容物的逆流，形成嘔吐。第七頁，共64頁幻燈片大腦皮層大腦皮層CTZ腹腔內臟腹腔內臟感受感受器器中中樞樞整整合合運動運動傳出傳出神經神經遞質遞質致吐物質致吐物質v嘔吐反射的形成：致 吐 機 制第八頁，共64頁幻燈片致 吐 機 制第九頁，共64頁幻燈片v嘔吐反射過程中重要的神經遞質 5-HT 、組胺、乙酰膽堿、多巴胺、 P物質以及阿片類物質致 吐 機 制第十頁，共64頁幻燈片第十一頁，共64頁幻燈片放、化療所致嘔吐的分類第十二頁，共64頁幻燈片化 療 致 吐v抗腫瘤藥物致吐風險分級第十三頁，共64頁幻燈片化 療 致 吐致吐風險藥物高（90）順鉑（用量50mgm2）、氮

4、芥、鏈脲霉素、環磷酰胺（用量1500mgm2），卡莫司汀（50mgm2 ）、達卡巴嗪、放線菌素D、中（3090）奧沙利鉑、阿糖胞苷（用量1gm2時）、卡鉑、異環磷酰胺、環磷酰胺（用量1500mgm2時）、多柔比星、柔紅霉素、表柔比星、伊達比星、伊立替康第十四頁，共64頁幻燈片化 療 致 吐低（1030）紫杉醇、多西他賽、米托蒽醌、拓樸替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、絲裂霉素、吉西他濱、阿糖胞苷（用量1gm2時）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔單抗、曲妥珠單抗極低（10）貝伐單抗、博來霉素、白消安、克拉屈濱、氟達拉濱、利妥昔單抗、長春堿、長春新堿、長春瑞濱第十五頁，共64頁幻燈片v急性惡心、嘔吐

5、 常發生在化療后24h內，多靜脈給藥后1-2h 。 化 療 致 吐第十六頁，共64頁幻燈片PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）： 年齡、性別、化療用藥環境、是否有慢性酒精中毒史、運動病、以前惡心嘔吐發生情況、致吐藥劑量、止吐藥效果等。第十七頁，共64頁幻燈片化 療 致 吐v遲發性惡心、嘔吐 發生在化療24h后 ，持續時間長。 （PS:急性惡心、嘔吐控制不好，易發生遲發性惡心、嘔吐。 )第十八頁，共64頁幻燈片PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）：1、患者因素2、化療藥物 通常與順鉑、卡鉑、環磷酰胺和阿霉素等有關。第十九頁，共64頁幻燈片化 療 致 吐

6、v預期性惡心嘔吐：條件反射第二十頁，共64頁幻燈片放 療 致 吐v按照放療照射野，放療的劑量和方式劃分等級放療致吐風險照射區域高（90）全身照射中（3090） 半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、腦脊髓照射和頭顱照射低（1030） 下胸部照射、頭顱照射和腦脊髓照射 極低（10）乳腺照射、頭頸部照射、頭顱照射和四肢照射 第二十一頁，共64頁幻燈片常用止吐藥物簡介第二十二頁，共64頁幻燈片第二十三頁，共64頁幻燈片常用止吐藥物v高治療指數止吐藥v低治療指數止吐藥v止吐輔助藥第二十四頁，共64頁幻燈片高治療指數止吐藥第二十五頁，共64頁幻燈片5-HT3受體拮抗劑 （serotonin rec

7、eptor antagonists）v常用藥物昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊、雷莫司瓊、帕洛諾司瓊v通過選擇性阻斷5-HT對5-HT3受體的結合而起作用。v各種5-HT3受體拮抗劑在預防化療后急性嘔吐和遲發性嘔吐方面的療效和安全性相似，可互相替代 。（ASCO,2006）v昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊預防急性嘔吐更有效而對于延遲性嘔吐較差，而帕洛諾司瓊對于延遲性嘔吐更有效。（NCCN，2008）第二十六頁，共64頁幻燈片皮質類固醇激素 （corticosteroid）v止吐機制不明。v最常用的為地塞米松。v在等效劑量時，皮質類固醇激素具有相同的療效和安全性，可互相替代。 v推薦每天單次

8、給藥。 v阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時間(曲線下面積) 。第二十七頁，共64頁幻燈片Table2. Efficacy of 5-HT receptor antagonists plus corticosteroids versus 5-HT receptor antagonist monotherapy for prevention of CINV第二十八頁，共64頁幻燈片NK-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonists）v選擇性的阻斷中樞神經系統物質與受體的結合。v阿瑞吡坦是第一個得到廣泛應用的該類藥物，國內未上市，一種注射型的阿瑞吡坦已經由批準。

9、v阿瑞毗坦增加了HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強皮質類固醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順鉑誘導的嘔吐的作用。v阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑。第二十九頁，共64頁幻燈片AprepitantvA randomized,double blind,placebo controlled trial:High dose cisplatinStand therapy groupOndansetron 32mg iv+ Dexamethasone 20mg po d1Dexamethasone 8mg bid po d2-4Aprepitant groupOndansetron 32mg iv+ D

10、examethasone 12mg po + Aprepitant 125mg po d1Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3Dexamethasone 8mg po d4Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97

11、:3090-8. 第三十頁，共64頁幻燈片AprepitantAprepitantStand therapyd1-562.7%43.3 % 0.001d182.8 %68.4 %0.001d2-567.7 %46.8 %0.001Adverse events72.8 %72.6 %NS5day post cisplatin Complete responsePoli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves

12、 control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. 第三十一頁，共64頁幻燈片低治療指數止吐藥v甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯 v對接受高致吐風險藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。 v作用于多巴胺受體v引起錐體外系不良反應第三十二頁，共64頁幻燈片止吐輔助藥v苯二氮卓類(勞拉西泮和阿普唑侖)抗組胺藥(苯海拉明) 指南推薦，勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥，但不推薦單獨應用。第三十三頁，共64頁幻燈片第三十四頁，共64頁幻燈片第三十五頁，共64頁幻燈片止吐藥物的合理使用及病案分析

13、第三十六頁，共64頁幻燈片止吐藥物的合理使用v明確嘔吐原因v合理選用止吐藥物v個體化用藥第三十七頁，共64頁幻燈片化療中非藥物惡心和嘔吐第三十八頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用第三十九頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用v急性嘔吐1. 高致吐風險：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦 2. 中致吐風險藥物： a）蒽環類藥物和環磷酰胺聯合化療：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦 b）其他：5-HT3受體拮抗劑+地米第四十頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用v急性嘔吐3. 低致吐風險藥：地塞米松 8mg4. 極低致吐風險藥： a）化療前不必常規應用； b）對用藥后嘔吐控制不佳，單

14、次應用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；第四十一頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用v遲發性嘔吐 1. 高致吐風險：地塞米松+阿瑞吡坦 2. 中致吐風險： a）蒽環類+環磷酰胺聯合化療：阿瑞吡坦單藥 b）其他：單獨應用地米或5-HT3受體拮抗劑3. 低致吐風險：不推薦常規應用止吐藥 第四十二頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用v特殊嘔吐問題1. 預期性嘔吐：包括系統脫敏療法的行為治療可有效治療預期性嘔吐，宜推薦應用。 2. 兒科腫瘤患者的嘔吐： a） 接受高、中致吐風險藥物化療的兒童在化療前應聯合應用5-HT3受體拮抗劑和皮質類固醇激素。 b）兒童每公斤體重所需5-HT3受體拮抗劑

15、劑量大于成人。 c）多天治療的患兒不宜選用多巴胺受體拮抗劑。第四十三頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用v特殊嘔吐問題3. 給予推薦的預防治療后仍出現惡心和嘔吐 a）詳細評估; b）確定已給予了最佳的止吐治療方案; c）加入勞拉西泮或阿普唑侖; d）考慮靜脈應用大劑量甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗劑,或在方案中加入多巴胺受體拮抗劑。 第四十四頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用v注意 1. 聯合化療時，應該根據最高致吐風險級別的化療藥給予止吐藥。 2.多日連續化療：按照化療藥的致吐風險級別每天給予相應的止吐藥。 3. 如果化療藥物已經包括皮質類固醇激素，則不應再用地塞米松。 第四十五

16、頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用預防由不同致吐風險藥物所致嘔吐的用藥方案致吐風險分級止吐藥用藥方案高（90）5HT3受體拮抗劑：第1天 地塞米松：第1、2、3天阿瑞吡坦：第1、2、3天中（3090）5HT3受體拮抗劑：第1天 地塞米松：第1天（阿瑞吡坦：第1、2、3天）*低（1030）地塞米松：第1、2、3天極低（10）按需用藥*僅用于接受蒽環類藥物和環磷酰胺聯合化療的患者。第四十六頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用靜脈用高致吐風險藥時所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5HT3*僅用于接受蒽環類藥物和環磷酰胺聯合化療第患者。多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1

17、.8mgkg格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mgkg昂丹司瓊口服：24mg靜脈：8mg或0.15mgkg帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg托烷司瓊口服或靜脈：5mg第四十七頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天第四十八頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用靜脈用中致吐風險藥時所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5HT3*僅用于接受蒽環類藥物和環磷酰胺聯合化療第患者。 多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mgkg 格拉司瓊口服：2mg靜脈：

18、1mg或0.01mgkg 昂丹司瓊口服：16mg（8mg 每日2次）靜脈：8mg或0.15mgkg 帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg口服：5mg 托烷司瓊靜脈：5mg第四十九頁，共64頁幻燈片化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天第五十頁，共64頁幻燈片病例討論v病例1v病例2v病例3v病例4v病例5第五十一頁，共64頁幻燈片病例1v分析 去甲氧柔紅霉素中致吐風險藥物 阿糖胞苷低致吐風險藥物v止吐方案 5-HT3受體拮抗劑+地塞米松 第五十二頁，共64頁幻燈片病例2v分析 阿糖胞苷 12

19、00mg（體表面積1.5m2）低致吐風險藥物v止吐方案 地塞米松8 mg 第五十三頁，共64頁幻燈片病例3v患者 黃XX，女，8歲，“急性淋巴細胞白血病”入院v診斷：急性淋巴細胞白血病v醫囑：ALL-XH-99方案 Ara-C 1.2 g/m2，每12 h 1次，D13第五十四頁，共64頁幻燈片病例3v分析 患者為8歲兒童， Ara-C 1.2g/m2 中致吐風險藥物v止吐方案 5-HT3受體拮抗劑和皮質類固醇激素 第五十五頁，共64頁幻燈片病例4v患者 王XX，男，60歲，“慢性淋巴細胞白血病”入院v診斷：慢性淋巴細胞白血病v醫囑：氟達拉濱 40mg ivgtt qd d15第五十六頁，共64頁幻燈片病例4v分析 氟達拉濱極低致吐風險藥物v止吐方案 a）化療前不必常規應用； b）對用藥后嘔吐控制不佳，單次應用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。第五十七頁，共64頁幻燈片病例5v患者：馬XX，男，50歲，“腦膠質瘤