1、一、消毒隔離制度1醫院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂及其他公共場所。2嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前后要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，3常規器械消毒滅菌合格率100，干無菌持物鑷及缸每或4小時更換一次，注明更換日期、時間。4無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，布包裝滅菌有效期一般為二周，梅雨季節性為7天。5消毒用碘伏及酒精注明濃度，每日更換，消毒瓶應加蓋，每周消毒2次，無菌溶液注明開瓶時間，并簽名。6冰箱每周消毒保養1次，物品放置有序，無過期物品。7治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置。8病室每天通風換氣2

2、次，地面每日濕式除塵二次，每周大掃除一次；治療室、手術室、換藥室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養監測1次；紫外線消毒有登記,燈管有強度監測，不合格及時更換，超過1000小時更換。9便器每次用后消毒，消毒液保持有效濃度并有標識。10厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用器械、被服、房間嚴格終末處理，敷料焚燒。11凡一次性醫療衛生用品使用后，按醫療垃圾分類處理。12醫務人員及病人的臟被服應分開存放及清洗消毒；凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。13口腔科和放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科所有診療器械必須“一人一用一消毒或滅菌”，高危險性器械必須滅菌。14對麻醉機的螺旋管、呼吸氣

3、囊、呼吸機導管、呼吸器、霧化器等，均應進行嚴格消毒滅菌處理。15各種內窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細菌培養，接觸乙肝病人的內窺鏡應進行特殊處理。16門診化驗單經消毒后才能發出。17門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。監督檢查：（1）在醫院感染管理科指導下開展工作，協助醫院感染科對醫務人員進行有關控制感染和消毒、滅菌、隔離技術培訓，要有活動內容記錄。（2）各科室應在護士長和醫院感染管理人員領導下完成規定的各項消毒滅菌檢測工作，并按要求作好記錄。（3）各科消毒隔離制度上墻，對抽查、監測中存在的感染因素，薄弱環節有分析和改進措施，有“醫院感染監測質

4、量控制反饋表”。（4）醫院供應室、手術室、化驗室每月進行衛生學監測一次，每次監測不少于四種標本，其中必須有空氣、手、消毒液、物體表面監測項目。每季度接受區疾控中心進行衛生學監測。（5）對科室發生醫院感染或暴發流行要及時報告護理部及醫院感染管理科，并協助做好調查、分析、提出有效控制方案，若隱瞞不報，追究有關人員的責任。二、手術室消毒隔離制度1、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。2、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。3、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。 4、手

5、術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌操作要求。6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。8、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。9、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。10、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。11、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點

6、、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個m3。三、治療室消毒隔離制度1、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。3、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒。并有消毒記錄。4、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。5、取用無菌物品時，必須用無

7、菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/22/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。6、特殊感染病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行雙消毒。四、供應室消毒隔離制度及工作制度1、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。2、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求以及各類物品的性能、保養方法和使用范圍。3、供

8、應室工人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。4、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。5、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。6、送回供應室的醫療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經高壓蒸氣滅菌后備用。7、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照消毒技術規范執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用；生物監測每月進行一次，所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年。8、已滅菌物品應立即存放于

9、無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內、柜內清潔，無積灰。9、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣換鞋。10、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。11、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。12、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。13、供應室室內組裝間、無菌間必須每月做空氣監測一次；各區域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。14、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌室單獨存放，并嚴格按照一次性醫療用品管理辦

10、法實施管理。五、檢驗科消毒隔離制度1、工作臺、地面濕掃，每日消毒一次，發生污染時要及時消毒，無菌室應保持清潔，應設有空氣消毒滅菌設備。2、使用滅菌的采血針、血紅蛋白微量吸管，實行一人、一針、一吸管、一筒、一巾，抽血后病人使用的止血棉等不隨地亂扔，投入醫療垃圾污物桶。3、使用后的玻璃器材、試管、吸管等器具必須全部浸泡在消毒液中消毒。然后再用清水洗凈烘干備用。4、剩余標本如血液、膿、痰尿等應消毒后倒去，糞便標本必須滅菌無害化處理、焚毀。5、除門（急）診必須當即發出化驗單外，其它均應消毒后發出。6、肝功能檢測應有專用臺或室，工作人員在操作時應穿隔離衣或專用衣（應有明確標記），并放在固定地點。金屬儀器

11、設備每天用畢均應消毒處理。7、化驗室的每一個部門應設有洗手設備和消毒液。六、注射室消毒隔離制度1、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。3、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過5個/cm.4、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養。5、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。6、消毒鑷子及容器應配

12、套使用，每周更換消毒液及容器二次。醫.學教育網搜集整理7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。8、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。七、換藥室消毒隔制度1、換藥室須有專人負責管理，嚴格執行無菌操作，非換藥人員不得入內。2、工作人員要衣帽整潔、語言文明、禮貌待患。無菌操作前洗手、戴口罩，嚴格無菌操作。3、嚴格劃分無菌區和污染區，無菌物品與有菌物品、清潔物品與污染物品應分別放在固定位置，不得混淆。4、除固定敷料外（繃帶等）一切換藥物品（換藥碗、鑷、彎盤、持物鉗等）均需保持無菌，并注明消毒日期，超過一周重新消毒，外用無菌溶液要寫明開啟時間，超過72小時不能使用。

13、5、要保持消毒液的濃度和液量，器械浸泡液每周更換兩次，無菌持物鉗每周消毒和更換兩次。 6、有菌和無菌傷口應分開處理，換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室處理。7、換藥室要保持清潔、整齊，室內每日拖地兩次，用紫外線消毒一次。八、口腔科消毒隔離制度：1、口腔科布局合理，符合功能流程，診療室和清洗消毒滅菌室單獨設立。1、口腔科應配備器械清洗消毒滅菌設備。設置有專用的器械清洗池，便于口腔器械的及時清洗；配備有B級壓力蒸汽滅菌器，保證口腔器械的及時有效滅菌。3、保持室內清潔，每天操作前后及時對工作臺面、診椅用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內地面每天濕式拖地三次，有污染時

14、隨時用消毒液擦拭消毒。每周對環境進行一次徹底消毒。4、醫護人員進行診療操作時，必須嚴格執行無菌操作規程搞好自我防護。戴口罩、帽、配備護目鏡、橡膠手套，手套一人一用一換，更換時必須“六步洗手法”認真洗手。5、嚴格執行口腔器械的清洗消毒滅菌程序和處理原則。6、棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不得超過24小時。7、診療過程中產生的醫療廢物的處理按上海市醫院醫療廢物管理辦法規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。九、口腔科診療器械清洗消毒制度   1、口腔科嚴格執行消毒隔離管理總則有關定。2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。   3、保持診室

15、空氣流通、環境整潔后進行空氣消毒。   4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。    5、器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒/滅菌”原則。      6、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。    7、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30 分鐘。    8、進入口腔內的

16、器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。   9、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。    10、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。    11、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。 十、口腔科診療器械清洗消毒工作流程器械分類器械去污器械清洗器械消毒/滅菌效果檢查無菌存放使用十一、口腔科感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則有關規定。2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。5、器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒/滅菌”原則。6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L