1、表一 編號_ 中小學(xué)教師職稱審查表正常 破格姓 名 XXX 申 報 專 業(yè) 小學(xué)語文 申報職稱名稱 中小學(xué)高級 工 作 單 位 XX中心學(xué)校 設(shè)區(qū)市（主管部門） 聯(lián) 系 電 話 申報人手機號碼 填表時間：2017年9 月1日江西省人力資源和社會保障廳制填 表 說 明1本表供評審中小學(xué)教師職稱審查使用。本表（一）至（八）項由申報人填寫，單位審核，并按規(guī)定要求粘貼和整理好所有資料。本表（九）、（十）項由單位及人力資源社會保障（職稱）部門填寫。2申報人員應(yīng)對填寫的內(nèi)容及證明材料真實性作出承諾，所在單位人事部門應(yīng)負責(zé)核實申報人所填寫的內(nèi)容，確保材料真實可靠，并作出保證。3手寫的要用鋼筆或毛筆填寫，字跡

2、要端正、清楚；打印的要按原本大小、格式制作。4表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5“照片”一律用近期一寸正面半身免冠照。（一）基本情況姓 名性 別出生年月照片參加工作時 間身 體狀 況外語考試情況年度身份證號碼成績符合申報所需學(xué)歷畢（肄、結(jié)）業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間專業(yè)學(xué)制學(xué)位漢語言文學(xué)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格名稱及取得時間批準(zhǔn)部門申報何職稱現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱及累計聘任時間現(xiàn)從事何種專業(yè)技術(shù)工作何時參加何黨派何時參加何學(xué)術(shù)團體主要專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷（含學(xué)習(xí)經(jīng)歷）起止時間單 位職 務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人本人檔案存放單位教體局單位人事部門電話 （二）學(xué)歷、學(xué)位證（復(fù)印件）及其查詢認(rèn)證證明申報人請將學(xué)歷、

3、學(xué)位證復(fù)印件及其查詢認(rèn)證證明縮放粘貼在本欄內(nèi)，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。審核人須對申報人粘貼材料進行審核，簽署審核意見。 審核人簽名： （三）專業(yè)技術(shù)資格證書及專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任證明復(fù)印件申報人請將專業(yè)技術(shù)資格證書、聘任書（聘任證明）復(fù)印件縮放粘貼在本欄內(nèi)，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。審核人須對申報人粘貼材料進行審核，簽署審核意見。 審核人簽名：（4） 鄉(xiāng)村學(xué)校任教證明表姓名性別出生年月聯(lián)系電話現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格名稱取得時間申報職稱現(xiàn)聘任專業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱起聘時間 申報專業(yè)任教（交流）經(jīng)歷何年何月至何年何月任教任教學(xué)校任教年限證明人簽 字證明人電話在鄉(xiāng)村學(xué)校任教（交流）累計年限 年 月

4、。單位審查意見茲保證 同志上述任教經(jīng)歷屬實，如有隱瞞，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 公 章負責(zé)人簽字： 年 月 日教育行政主管部門審查意見茲保證 同志上述任教經(jīng)歷屬實，符合申報資格規(guī)定的條件，如有隱瞞，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。公 章審查人簽字： 年 月 日說明：證明人、學(xué)校負責(zé)人、主管部門審查人必須實事求是，如出現(xiàn)虛假證明必須負相應(yīng)責(zé)任。（五）工作任務(wù)證明表姓名性別出生年月聯(lián)系電話現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格名稱取得時間申報職稱現(xiàn)聘任專業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱起聘時間申報專業(yè)授（聽）課情況教學(xué)計劃規(guī)定本學(xué)科教師工作量和聽課量實際完成情況普通教師校領(lǐng)導(dǎo)兼管理工作教師教研人員公開課情況授課時間公開課名稱級別課程開設(shè)或主持開

5、發(fā)情況課程名稱課程類別課程使用時間單位審查意見茲保證 同志上述工作任務(wù)信息屬實，符合申報資格規(guī)定的條件，如有隱瞞，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 公 章負責(zé)人簽字： 年 月 日說明：1、公開課情況的級別填寫校級或市級，課程類別填寫選修課程、地方或校本課程；2、單位負責(zé)人、單位審查人必須實事求是，如出現(xiàn)虛假證明必須負相應(yīng)責(zé)任。（六）個人社保參保繳費證明申報人請將社保部門出具的最近連續(xù)半年以上的個人基本養(yǎng)老保險參保繳費證明（或基本養(yǎng)老保險個人賬戶對賬單）原件粘貼在本欄內(nèi)；未參加基本養(yǎng)老保險的事業(yè)單位申報人請將事業(yè)單位崗位聘用人員備案表（或工資變動審批表）復(fù)印件粘貼在本欄內(nèi)，如需補充說明的，在本欄空白處填

6、寫。審核人須對申報人粘貼材料進行審核，簽署審核意見。 審核人簽名：（七）班主任工作、循環(huán)教學(xué)經(jīng)歷（或畢業(yè)班教學(xué)工作）證明表姓名性別出生年月聯(lián)系電話現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格名稱取得時間申報職稱現(xiàn)聘任專業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱起聘時間申報專業(yè)擔(dān)任班主任經(jīng)歷何年何月至何年何月任教任教學(xué)校任教年限證明人簽 字證明人電話其中任現(xiàn)職以來 年 月。循環(huán)教學(xué)經(jīng)歷或畢業(yè)班教學(xué)經(jīng)歷何年何月至何年何月任教循環(huán)教學(xué)學(xué)段或畢業(yè)班證明人簽 字證明人電話循環(huán)教學(xué)經(jīng)歷累計次數(shù) 3 次或擔(dān)任畢業(yè)班教學(xué)工作年限 12 年。近五年評教優(yōu)秀率20122013201420152016單位審查意見茲保證 同志上述信息屬實，符合申報資格規(guī)定的條件，如有隱瞞

7、，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 公 章負責(zé)人簽字： 年 月 日說明：證明人、單位審查人必須實事求是，如出現(xiàn)虛假證明必須負相應(yīng)責(zé)任。（八）教師資格證及其他規(guī)定材料請將規(guī)定證明材料粘貼在本欄內(nèi)，如需補充說明的，在本欄空白處填寫。審核人須對申報人粘貼材料進行審核，簽署審核意見。 審核人簽名： 本人承諾 本人承諾上述填寫信息及所提供相關(guān)證明材料真實有效。如有任何不實，愿按有關(guān)規(guī)定接受處理。 申報人（簽字）： 年 月 日（九）年度（師德）師考核情況、單位保證及基層單位意見專業(yè)技術(shù)人員任現(xiàn)職以來年度（師德）考核情況年度考核考核稱職年度考核優(yōu)秀年度師德考核考核稱職年度考核優(yōu)秀年度單 位 保 證茲保證 同志系本單位正式在職在崗職工，經(jīng)審核，其所報材料屬實，符合申報資格規(guī)定的條件。如有隱瞞，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。單位審核人（簽名）： 單位（蓋章）：單位負責(zé)人（簽名）： 年 月 日基 層 單 位 推 薦 意 見 （公 章） 負責(zé)人： 年 月 日（十）資格審查意見 單位審核推薦意見 公 章 負責(zé)人簽名： 年 月 日單位主管部門審查推薦意見 公 章 負責(zé)