1、××公司有限空間臺賬單位名稱成立時間有限空間名稱有限空間地點1、是否成立有限空間管理制度是 否2、作業人員是否經過有限空間安全培訓是 否3、是否建立應急救援預案是 否4、是否配備通風設施是 否5、是否張貼安全操作規程是 否6、是否懸掛警示標志是 否7、是否張貼有害因素告知是 否8、配備的檢測設備有9、配備的個人防護用品有10、配備的應急救援設備有檢測時間檢測人備注：第2條必須定期對有限空間作業人員進行培訓；第3條定期對有限空間應急預案進行演練；第4、8、9、10條定期對設備、設施進行檢測；××公司有限空間作業安全培訓授課人培訓地點培訓時間×&#

2、215;車間有限空間培訓內容培訓人員簽字授課人培訓地點培訓時間××車間有限空間培訓內容培訓人員簽字授課人培訓地點培訓時間××車間有限空間培訓內容培訓人員簽字××公司有限空間應急預案演練指揮人演練地點演練時間××車間有限空間演練內容演練人員簽字指揮人演練地點演練時間××車間有限空間演練內容演練人員簽字指揮人演練地點演練時間××車間有限空間演練內容演練人員簽字××公司有限空間防護、救援，設備、設施檢測檢測設備、設施檢測情況檢測人檢測時間檢測設備、設施檢測情況檢

3、測人檢測時間檢測設備、設施檢測情況檢測人檢測時間檢測設備、設施檢測情況檢測人檢測時間檢測設備、設施檢測情況檢測人檢測時間檢測設備、設施檢測情況檢測人檢測時間下附有限空間安全作業證：有 限 空 間 安 全 作 業 證編號： 第一聯 安全管理部門車間名稱設 備 名 稱原有介質主要危害因素作業單位監 護 人作業內容作業人員作業時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分主 要 安 全 措 施選項確認人1所有與有限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆盲板責任人。2設備經過置換、吹掃、蒸煮。3設備打開通風孔自然通風，溫度適宜人員作業。必要時采用強制通風或佩戴隔離式防毒面具，但設備內

4、缺氧時，嚴禁用通氧的方法補氧。4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源。掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。5盛裝過可燃、有毒液體、氣體的有限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。6檢查有限空間內部，是否具備作業條件，有限空間作業期間，嚴禁同時進行各類與該設備有關的試車、試壓或實驗工作。在同一有限空間內，不應進行交叉作業，如必要時，必須采取避免影響、傷害安全措施。7作業人員應清楚有限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等。8檢查有限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金屬容器和潮濕

5、、工作場地狹窄的有限空間作業照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質，有發揮可能性的，應使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的防爆安全行燈；作業人員應穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。12作業監護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）、安全三角架（）13發生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離試防護面具進行設備施救，并至少有一人在外部做好聯絡、監護工作。危害識別及其他補充安全措施：施工作業單位意見：簽名：車間意見：簽名

6、：安全管理部門意見：簽名：公司領導審批意見：簽名：完工驗收驗收時間 年 月 日 時 分作業單位簽名：生產單 位簽名： 有 限 空 間 安 全 作 業 證編號： 第二聯 作業負責人車間名稱設 備 名 稱原有介質主要危害因素作業單位監 護 人作業內容作業人員作業時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分主 要 安 全 措 施選項確認人1所有與有限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆盲板責任人。2設備經過置換、吹掃、蒸煮。3設備打開通風孔自然通風，溫度適宜人員作業。必要時采用強制通風或佩戴隔離式防毒面具，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧的方法補氧。4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備

7、應切斷電源。掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。5盛裝過可燃、有毒液體、氣體的有限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。6檢查有限空間內部，是否具備作業條件，有限空間作業期間，嚴禁同時進行各類與該設備有關的試車、試壓或實驗工作。在同一有限空間內，不應進行交叉作業，如必要時，必須采取避免影響、傷害安全措施。7作業人員應清楚有限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等。8檢查有限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的有限空間作業照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（

8、板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質，有發揮可能性的，應使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的防爆安全行燈；作業人員應穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。12作業監護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）、安全三角架（）13發生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離試防護面具進行設備施救，并至少有一人在外部做好聯絡、監護工作。危害識別及其他補充安全措施：施工作業單位意見：簽名：車間意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：公司領導審批意見：簽名：完工驗收驗收時

9、間 年 月 日 時 分作業單位簽名：生產單 位簽名： 有 限 空 間 安 全 作 業 證編號： 第三聯 監護人車間名稱設 備 名 稱原有介質主要危害因素作業單位監 護 人作業內容作業人員作業時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分主 要 安 全 措 施選項確認人1所有與有限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆盲板責任人。2設備經過置換、吹掃、蒸煮。3設備打開通風孔自然通風，溫度適宜人員作業。必要時采用強制通風或佩戴隔離式防毒面具，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧的方法補氧。4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源。掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。5盛裝過可燃、有毒液體

10、、氣體的有限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。6檢查有限空間內部，是否具備作業條件，有限空間作業期間，嚴禁同時進行各類與該設備有關的試車、試壓或實驗工作。在同一有限空間內，不應進行交叉作業，如必要時，必須采取避免影響、傷害安全措施。7作業人員應清楚有限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等。8檢查有限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的有限空間作業照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業人員應站在絕緣板上，同時保證金

11、屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質，有發揮可能性的，應使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的防爆安全行燈；作業人員應穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。12作業監護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）、安全三角架（）13發生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離試防護面具進行設備施救，并至少有一人在外部做好聯絡、監護工作。危害識別及其他補充安全措施：施工作業單位意見：簽名：車間意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：公司領導審批意見：簽名：完工驗收驗收時間 年 月 日 時 分作業單位簽名：生產單 位簽名： 有 限 空 間

12、 安 全 作 業 證編號： 第四聯 有限空間所在單位車間名稱設 備 名 稱原有介質主要危害因素作業單位監 護 人作業內容作業人員作業時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分主 要 安 全 措 施選項確認人1所有與有限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆盲板責任人。2設備經過置換、吹掃、蒸煮。3設備打開通風孔自然通風，溫度適宜人員作業。必要時采用強制通風或佩戴隔離式防毒面具，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧的方法補氧。4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源。掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。5盛裝過可燃、有毒液體、氣體的有限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。6檢查有限

13、空間內部，是否具備作業條件，有限空間作業期間，嚴禁同時進行各類與該設備有關的試車、試壓或實驗工作。在同一有限空間內，不應進行交叉作業，如必要時，必須采取避免影響、傷害安全措施。7作業人員應清楚有限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等。8檢查有限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的有限空間作業照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質，有發揮可能性的，應使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的防爆安全行燈；作業人員應穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。