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文檔簡介

1、護 士 延 續 注 冊申請審核表 申 請 人： 證書編號： 執業機構： 材料編號： 中華人民共和國衛生部制 填 表 說 明1本表供申請護士延續注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照

2、。護士延續注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業學校所學專業學 制學 歷學 位健康狀況畢業時間 年 月 日護士執業證書編號專業學習經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予延續注冊 不準予延續注冊不準予延續注冊理由：注冊機關蓋章 填

3、寫日期 年 月 日護士健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢 醫院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右 醫師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 / mmHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹 部 包 塊其 他外 科身 高 厘米體 重千克醫師意見： 簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體 檢 結 果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續在下列符合的項目上用“”表示： 1 、 心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章醫師簽

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