1、醫務科簡報康橋醫院醫務科主辦 二O一六年六月二十八日2016年上半年醫療核心制度執行督導總結為進一步加強醫療質量、規范醫療行為、防范醫療風險，建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，醫務科于2016年6月28日在全院開展醫療核心制度督導檢查，總結如下： 全院總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎管理和環節管理。實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按規定執行，會診單審簽為主治或主治以

2、上醫師，全院性會診由醫務科牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫基本規范執行；高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫入院時知情告知書，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。&

3、#160;在督促過程中，我們也發現一些小問題。對于此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下： 一、首診醫師負責制 存在問題：1.由于門診患者眾多，業務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫師無法對每一位患者負責到底。3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。 整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態度安排患者轉診。對病歷不能按規定書寫的情況，嚴格落實責

4、任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。 二、三級醫師查房制度 存在問題：對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范；個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。 整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責，層層把關2.規范臨床醫師

5、查房行為，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時查房。科主任查房時，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規范化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。3.促進醫療文書質量，增強醫師責任心：通過對醫療文書嚴格認真的審查，檢驗醫療文書的真實性、規范性和及時性，督促臨床醫生按病歷書寫規范完成醫療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書質量。4.強化業務學習，加速人才培訓：通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等

6、方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。5.加強醫德醫風建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。 三、會診制度 存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。 整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監督。會診派主治醫師以上職稱，夜間急會診由二線醫師負責，隨時指導值班住院醫師，以提高會診質量。 四：疑難病例討論制度 存在問題：大部分疑

7、難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。 整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。 五：醫患溝通制度存在問題：主管醫師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。 整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。 六：分級護理制度 存在問題：醫師對常見疾病的護理級別適用范

8、圍都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不準。 整改措施：通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。 七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患者病例少，個別醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。 整改措施：認真組織全科醫師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。 八：術前討論制度 存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。&

9、#160;整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業務水平。 九：死亡病例討論制度 存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。 整改措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為以后的搶救積累經驗。 十：查對制度

10、60;存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執行較滿意，每天護理查對醫囑及時，發現問題并解決，對于輸血及術前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫囑的執行存在問題，有的沒執行，有的執行后未簽字。 整改措施：加強醫護人員之間的溝通，醫生下醫囑后及時通知護理人員執行，責任到人。 十一：交接班制度 存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內容空洞，重點不突出。 整改措施：交班本記錄內容要求重點突出，不流于形式。發現無內容交班者責令其改進。 十二：醫療新技術，新項目準入管理制度 存在問題：本科室開展的新技術均有衛生行政部門的批準，并制定的風

11、險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術的人員培養困難，學習機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術領先。 整改措施：加強人員的培養，做好與醫院領導的溝通，爭取取得醫院的支持。在技術上做到精益求精。 十三：臨床用血審核制度 存在問題：醫師對于輸血指征掌握較好，協議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執行查驗工作。 整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護理人員完成。 十四：手術分級管理制度 存在問題：未能定期對各手術醫師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權；擇期手術患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術級別應相應提升一級。  整改措施：制定具體的手術分級制度，使每位醫師明確自己的手術范圍。定期由科主任、麻醉醫師及器械護士等共同參與手術醫師考核評價，根據評價結果及時變更手術醫師的手術范圍。 十五：病歷書寫制度 存在問題：我科醫師完成病歷基本及時，內容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫師簽名。上級醫師查房記錄內涵欠缺。病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。存在知情同意書告