1、附表1廣東省護士執業注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區域： 材料編號： 廣東省衛生計生委制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業符合國家注冊條件的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師

2、、副主任護師、主任護師、未評定。9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫療衛生保健機構或社區衛生服務中心（站）從事護理工作；在醫學院、校從事護理專業教育；在衛生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學術交流及研究等工作的護士。“不在崗”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得進行護士執業注冊。10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫療衛生保健機構中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫療衛生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫學院校或中等衛生/護士（理）

3、學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區護理指在社區衛生服務中心（站），從事社區衛生服務的護理人員。其他指非上述人員。廣東省護士執業注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執業資格考試時間 年 月 日考試地點省/自治區/直轄市畢業學校所學專業注冊學歷學 制畢業時間 年 月 日學 位健康狀況專業學習經歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話3是否

4、首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情現技術職稱現護理工作崗位在崗 不在崗職務工作類別參加工作時間年 月 日工作經歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機構意見準予注冊 護士執業證書編號： 不準予注冊 不準予注冊理由： 注冊機構蓋章填寫日期 年 月 日附表2廣東省護士延續注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區域： 材料編號： 廣東省衛生計生委制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供護士申請延續注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.本

5、表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫療衛生保健機構或社區衛生服務中心（站）從事護理工作；在醫學院、校從事護理專業教育；在衛生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學術

6、交流及研究等工作的護士。“不在崗”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續注冊。10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫療衛生保健機構中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫療衛生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫學院校或中等衛生/護士（理）學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區護理指在社區衛生服務中心（站），從事社區衛生服務的護理人員。其他指非上述人員。廣東省護士延續注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免

7、冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學歷畢業學校學 歷專 業學 制學 位畢業時間 年 月 日健康狀況從事專科護理學習和工作的經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話護理工作崗位在崗 不在崗技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊部門意見準予延續注冊 不準予延續注冊不準予延續注冊理由：A、健康狀況不合格 B、被處暫停

8、執業活動處罰期限未滿的 注冊機關蓋章填寫日期 年 月 日備注： 附表3廣東省護士變更注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區域： 材料編號： 廣東省衛生計生委制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供護士申請變更注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項由申請人填寫，第5、6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8

9、.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫療衛生保健機構或社區衛生服務中心（站）從事護理工作；在醫學院、校從事護理專業教育；在衛生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學術交流及研究等工作的護士。“不在崗”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得變更注冊。10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫療衛生保健機構中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫療衛生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育

10、指高等醫學院校或中等衛生/護士（理）學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區護理指在社區衛生服務中心（站），從事社區衛生服務的護理人員。其他指非上述人員。廣東省護士變更注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學歷所學專業畢業學校學 制 畢業時間 年 月 日學 位健康狀況從事專科護理學習和工作的經歷：2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼護理工作崗位技術職稱工作類別職務工作時間年

11、月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼擬工作科室技術職稱擬工作類別職務4申請人簽名 5申請人原工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章）   單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機構意見準予變更注冊 不準予變更注冊不準予變更注冊理由：注冊機構蓋章  填寫日期 年 月 日附表4 廣東省護士注銷執業注冊申請審核表姓 名： 證書編號： 行政區域： 材料編號： 廣東省衛生計

12、生委制填表說明1此表由護士所在醫療衛生機構填寫。2醫療衛生機構及時將符合注銷注冊條件的人員向注冊機關報告并及時提交表格。3注冊機關經審核后，在護士執業注冊聯網管理信息系統（管理版）上予以確認。4. 跨省辦理護士注銷注冊的，應由現注冊機關審核后，交原注冊機關辦理注銷有關手續。 護士注銷執業注冊申請表姓名性別年齡身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯系電話：執業證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請注銷原因： 醫療衛生機構蓋章： 年 月 日注冊機構意見：（蓋章）簽名： 年 月 日原注冊機構意見（跨省注銷填寫）：（蓋章）簽名： 年 月 日附表5 廣東省護士執業證書遺失補證申請審核表申 請 人： 證書編

13、號： 行政區域： 材料編號： 廣東省衛生計生委制填表說明1.此表由申請人填寫，醫療衛生機構及注冊機關予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。廣東省護士執業證書遺失補證申請審核表姓名性別 年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯系電話：執業證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請補發理由： 簽名： 年 月 日執業機構意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）： 年 月 日注冊機構意見：（蓋章） 年 月 日附表6廣東省護士執業注冊健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫院公章）身份證號工作單位出 

14、;生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次分脈搏次分血壓 mHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 有色盲、色弱

15、、雙耳聽力障礙 傳染病活動期有精神病史 其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結果項之一者，請具體說明： .醫師簽名： 體檢日期： 年 月 日體檢醫院蓋章：  填表日期： 年 月 日執業機構意見負責人簽名： 執業機構蓋章：填表日期： 年 月 日附表7 廣東省護士執業注冊臨床實習證明今有_學校護理專業_年級_班學生_在我醫院完成_ _月臨床實習。實習臨床專科如下:特此證明。臨床實習專科實習時間證明人內科外科婦科兒科其他：實習手冊查驗： 護理部（簽名蓋章） 年 月 日附表8護士執業注冊受理審核表 來文單位內部呈批收文日期辦文編號來文標題或摘要護士執業證書文件頁數單位初審意見呈送 等 人（附制證清單）申請護士執業證書。包括注冊 人,變更注冊 人,延續注冊 人,遺失補證 人的有關材料， 經審核，符合護士注冊和發證條件，擬同意頒發護士執業證書。妥否，請指示。年 月 日受理審核意見年 月 日韶關市護理學會審批意見受理人意見：簽名：年 月 日審核意見：簽名：年 月 日護理學會領導意見：簽名蓋章：年 月 日附表9醫療